血栓何以形成？ “脑血栓形成”概念变迁 血栓与斑块的关系：
可能
斑块是基础，狭窄、血栓、栓子脱落是结果；
血栓机化成为斑块的一部分 18
病因分型—粥样硬化血栓形成（AT）
粥样硬化血栓形成
粥样硬化血栓形成
粥样硬化血栓性 穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型
肯定 很可能
可能
19
斑 块
改变）；②双侧前循环或前后循环共存的在时
间上很接近的急性多发梗死灶；③不存在主动 脉弓AT病变； ①有CE证据；②累及一侧前循环或仅限于后 循环的任一类型梗死灶（往往大面积）； ③不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分 布的主动脉弓和大动脉AT病变
28
病因分型—其他病因（OD）
少见病因：
烟雾病
型
供血动脉无AT病变
无系统性动脉粥样硬化证据
26
病因分型—急性穿支小动脉闭塞
常见小血管病影像改变的定义包括：
至少有≥2个陈旧的腔隙性梗死灶 弥漫脑白质损害 至少有≥2个微小出血灶（与脑出血相关性更为密切） 至少有≥2个血管周围间隙
（梯度回旋-SWI）
27
病因分型—心源性栓塞（CE）
①有CE证据（房颤病等心脏病史/ECG/Holter
严重狭窄的 易损斑块
A：有较大的脂质核心及薄的纤维帽，内含大量巨噬细胞；B：纤维帽破裂，有不引起血管完 全闭塞的血栓和早期机化；C：斑块有糜烂倾向，在富含平滑肌细胞的斑块内含有蛋白多糖； D：斑块糜烂，有不引起血管完全闭塞的血栓；E：血管滋养层破裂，斑块内出血；F：斑块内 结节向官腔内突起；G：慢性狭窄伴斑块严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性狭窄；
血管壁增厚，小动脉中膜的发生透 明变性，HE染色可见小动脉中膜均 质性红染。小动脉内膜的内弹力膜破 裂伴纤维增生，同时可见血管外膜的 纤维组织增生。Virchow–Robin空 隙的增大，偶见小的粥样斑块伴有血 栓形成
真正意义上的腔隙性脑梗死
25
病因分型—急性穿支小动脉闭塞（APSAO）
与临床症状相吻合的(MRI尤其 机 是DWI证实)穿支动脉区急性孤立 制 梗死灶 (直径通常＜1.5cm) ； 分 有常见小血管病影像学改变之一
一、临床表现？
病人就诊的直接原因和目的，
病人最痛苦、家属最关心的
是脑功能受损的表现/征象，属疾病的表观层次，具有直 观性、生动性、故事性、多样性、易变性、纷繁复杂性 包含： 症状学改变 神经系统阳性体征
临床基本功
（全面细致、翔实可靠）
（不花钱）
451
缺血性卒中诊断思路——四步曲
临床表现——症状学改变（病史采集）
同侧颅神经瘫痪伴有对侧肢体运动和/或感觉 功能障碍；
双侧肢体运动和/或感觉功能障碍； 双眼协同运动功能障碍； 不伴有长束功能损害的小脑功能障碍；
单独出现的同侧视野缺损。
可适当延长溶栓时间窗
10
OCSP分型
TACI
PACI
POCI
LACI
11
缺血性卒中—理想的分型方法是什么？
缺血性卒中不是一个独立的疾病， 而是由不同病因（异质性）导致的一个综合症
穿支动脉孤立梗死 供血动脉狭窄
机 制 分 型
动脉到动脉 栓塞型
皮层或多发梗死灶
微栓子信号
低灌注/ 栓子清除下降型
交界区梗死
（分水岭区梗死）
/TIA
混合型
40
二
诊断思路——四步曲
43
诊断思路——四步曲
搞清楚/回答四个问题：
临床表现？
脑组织损害？
脑血管改变？
危险因素？
441
诊断思路——四步曲
②同侧视野缺损 ③单侧运动或感觉功能障碍， (面部、上肢、下肢，三个区域之中两个区域
以上的感觉运动功能障碍)
8
部分前循环梗塞（PACI）
①具有完全前循环梗塞三组症状中的任意两种症状
②单纯的高级脑功能障碍
③比腔隙性脑梗塞局限的运动/感觉功能障碍 （如症状限制于单肢¸ 面部和手而不是整个上肢）
9
后循环梗塞（ POCI）：
对因治疗是上策！ 病因学分型最有价值。
121
基于病因学的缺血性卒中分型
TOAST（1993年）
南伦敦改良-TOAST（英国2001年） SSS-TOAST（美国2005年） 韩国改良-TOAST（韩国2007年）
CISS分型（中国2009）
（病因和发病机制分型）
13
CISS
Chinese Ischemic Stroke Subclassification
部因素所致脑血流量减少，灌注压降低、侧枝循 环不良、血栓向近心端逐渐扩展等有关）。
3
缺血性卒中的CT分型
大梗死：超过一个脑叶，＞5cm
小脑梗死 解 剖 部 位
中梗死：小于一个脑叶，3.1~5cm
大脑半球梗死
大小
小梗死：1.6~3cm 腔隙性梗死：＜1.5cm
脑干梗死
可指导脱水药的合理使用
4
缺血性卒中的OCSP分型
包括以下几种类型：
基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样 硬化性狭窄；
丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄； 桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄
32
机 制 分 型
/TIA
基底节区梗死-MCA狭窄
33
粥 样 硬 化 血 栓 形 成 性 缺 血 性 卒 中
动脉到动脉
栓塞型
机 制 分 型
斑块： 粥样、纤维、钙化 软斑、硬斑、混合斑（回声强度） 不稳定/易损斑块： 薄纤维帽 溃疡 纤维帽破裂
糜烂
出血
血栓形成
（可破裂为许多小栓子）
201
易损斑块的类型
形成
A.薄纤维帽
有糜烂倾向 的易损斑块
糜烂溃疡 易损斑块
有内出血的 易损斑块
有钙化的 易损斑块
外周动脉疾病:
• • • •
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死
病因分型—急性穿支小动脉闭塞（APSAO）
主要危险因素：高血压
病理改变：穿支动脉末端的微小动 脉（ < 200um）玻璃样变
系统性动脉粥样硬化包括：
(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变； (2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉粥样硬化、闭塞性病变； (3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
231
动脉粥样硬化的全身表现
脑卒中 心肌梗死 肾动脉狭窄 TIA(短暂性脑缺血 ) 心绞痛
14
CISS-TOAST
2008年
9月初稿
9-11月

分型依据
血管病危险因素
梗死灶类型 辅助检查
叩诊锤论坛上广泛讨论和征求 意见
2009年1月
修改稿第一版
2009年4月
修改稿第二版
2009年9月
﹢修改稿第三版
15
CISS
中国缺血性卒中亚型
16
40-50%
急性微小皮层（单发或多发）梗死灶
急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下 流域性梗死和穿支动脉区梗死）
单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在 与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微 栓子信号
/TIA
34
大脑中动脉狭窄 多发梗死灶
35
粥 样 硬 化 血 栓 形 成 性 缺 血 性 卒 中
低灌注/
栓子清除下降型
（posterior circulation infarcts,POCI）
6
腔隙性脑梗塞（lacunar infarcts,LACI）：
单纯运动性卒中


单纯感觉性卒中
感觉运动性卒中

共济失调性偏瘫
7
完全前循环梗塞（TACI）
表现为完全前循环综合症
①高级脑功能障碍(如失语、计算功能障碍等 )
为有明确特征的4个亚型，为在时间窗内选择溶栓 或其他治疗方案提供了依据。
5
缺血性卒中OCSP分型
腔隙性脑梗塞（lacunar infarcts, LACI） 完全前循环梗塞 （total anterior circulation infarcts,TACI）
部分前循环梗塞 （partial anterior circulation infarcts,PACI） 后循环梗塞
夹层动脉瘤
遗传性（如CADASIL）
血液病
动脉炎 感染等
29
病因分型—病因不明（UE）
无确定病因： 未发现可能的病因，除非再做更深 入的检查； 难分类病因： 存在一个以上肯定病因，但难以归类 到上述任一病因分型中
30
粥 样 硬 化 血 栓 形 成 性 缺 血 性 卒 中
粥样硬化 血栓性穿支闭塞
其他原因
烟雾病 夹层动脉瘤 遗传（CADASIL） 血液病 动脉炎 感染等
10-20%
17
病因分型—粥样硬化血栓形成（AT）
粥样硬化血栓形成
粥样硬化血栓形成
粥样硬化血栓性 穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型
肯定 很可能
Atherothrombosis 粥样硬化斑块和斑块基础上 的血栓形成作为共同的病因
CISS分型解读
1
一
CISS分型简介
2
缺血性卒中的传统分型
基于发病过程： 完全型：6h内达高峰，一般较重，常表现完全性
偏瘫，甚至昏迷；（栓子脱落闭塞远端血管，快）
进展型：48h内逐渐进展，阶梯式加重，NIHSS
增加≥ 4；（斑块-狭窄-血栓形成闭塞血管，可能 稍慢）