第一章基本概念病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。

病案：指归档后由病案室保存的病历，包含患者住院期间的全部医疗、护理及其它资料等。

病历分门(急)诊病历(包含急诊留观病历)和住院病历。

门急诊病历：内容包括门急诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

住院病历内容：包括住院病历首页、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查治疗知情同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录、病历资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

入院记录：是指患者入院后，由治疗小组医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。

它的书写形式分为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院死亡记录。

首次入院记录的内容包括：患者一般睛况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、女陛患者的月经史、家族史、体格检查、专种隋况、辅助检查、初步诊断、书写入院记录的医师签名。

第二章病历书写基本要求1书写病历限于下列人员：1.1医疗小组医师。

1.2.因执行工作职责而需要在病历中作记录的医务人员。

1.3在上级医师或其他医务人员指导下的实习医师或进修医师。

2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3．病历书写内容要求应当客观、真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。

4．病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应在错字上用同色笔双线划标识，原字迹应可辨认，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁并标明修改或补记的日期、签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5．病历的每一页必须注上病人姓名、病历号和页码。

6．病历上的每一项记录必须有签名、日期和时间。

日期书写顺序为年、月、日，时间书写方法为24小时制。

7．无正式中文泽名的症状、体征、疾病名称等可以使用英文。

其余内容用中文和医学术语书写，诊断和手术臊作名称不能使用英文缩写。

8，病历应当按照规定的内容书写并手写签名。

9．实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医疗小组成员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的科室根据具胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，非执业医师书写的病历必须执行医师审核签名。

10．上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。

修改时在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，注明修改日期、修改人员签名，保持原记录清楚、可辨。

10．1副高或以上医师在查房后24小时内完成查房记录的审核、修改并签名。

10．2主治医师在患者入院后48小时内完成主治医师查房记录的审核与修改签名。

10．3住院医师在患者入院后24小时内审核修改实习医师书写的入院记录、24小时内完成日常病程记录修改后签名。

10．4主刀医师术前48小时内查房记录由主刀在术前完成审核、修改、签名并注明时间、日期。

10．5术后48小时内主刀查房记录由主刀在术后48小时内完成审核、修改、签名并注明时间、日期。

10．6手术记录如由一助书写手术记录，主刀医师必须在术后48小时内完成审核、修改、签名并注明时间、日期。

11．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12．以下情况必须履行书面知情同意、签字手续。

12．1有创操作、检查、治疗和手术，如各类手术、麻醉、创伤性的检查和治疗(如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、支气管镜检查、各种内窥镜检查等)。

12．2高风险服务：如输血及血液制品、化疗、放疗、大剂量激素或疗程>5天。

12．3新业务及新技术、临床试验。

12．4需要患者或家属了解其病情、治疗方案、并发症、风险等相关情况，如非手患者入院72小时内、手术患者因术前准备超过5天时、病危或病情发生明显变化、出现严重的与诊疗相关的不良反应、并发症时必须进行知情同意谈话。

12．5使用价值>200元的材料、贵重、自费药品、保险病人使用的非报销药物或器械，在使用前必须给予知情同意谈话。

12．6部门规定的须给予知情同意的其它情况。

13．对患方履行知情同意人员的要求：13．1由患者本人或其监护人、委托代理人行使患者知情权。

13．2患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告知其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。

13．3对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人(这些患者入院时不需要填写授权书)等患者，需要知情告知签字时按照法定顺序进行告知。

13．4在下列情况下，可由病人的委托代理人代为行使知情同意权：13．4．1患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托代理人代为行使知情同意权。

13．4．2患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施，由委托代理人代为行使知情同意权。

13．4．3委托代理人由患者在法律规定的近亲属或代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。

无直系或近亲属的患者，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。

13．4．4患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方(患者和委托代理人)按医院规定在授权书上签名。

该委托代理人代表患者行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。

如果患者不识字或因故不能书写，可以在授权书患者签名处按手指印。

13．4．5急诊、危重患者，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系或其家属短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由医疗小组医师提出医疗处置方案，并在病历上写明紧急处理的必要性，报医务科或行政总值班(夜间、双休日及节假日)批准。

13．4．6患者不具备完全行为能力(未成年人、昏迷患者、精神病患者)时。

第三章住院病历书写内容及要求第一节入院记录(一)入院记录的书写要求及内容：1．患者一般隋况：内容包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、出生地、单位或住址、入病房日期／时间、病史陈述者。

书写要求：1．1姓名、性别、出生年月应前后一致。

1．2地址应有市(县、区、街道)、乡(镇)、村门牌号，单位应至车间、科室等。

2．主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

记录要求：2．1应简明扼要，一般不超过20字。

2．2症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述。

2．3如患者同时有几个症状，则须按发病的先后顺序排列。

如：上腹部疼痛10年，便血一年，呕吐4小时。

2．4原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，但以下情况可用诊断名称代替主诉同时必须写明此次住院的目的：2．4．1患者确无临床表现，又系体检发现。

2．4．2疾病已获确诊而患者再次入院无症状与体征。

3．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括以下方面：3．1发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状及诱因等。

3．2主要症状特点及其发展变化情况，要准确、具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。

如疼痛，应询问疼痛发生的时间、部位、性质、程度，有无放射痛?与饮食有无关系?阵发性还是持续性?如为慢性病，应有前后比较。

3．3伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。

3．4发病后诊疗经过及结果，发病后至入院前的诊治情况，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况及疗效和反应等。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“……”以示区别。

记录力求简明扼要。

3．5与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

3．6一般隋况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等。

3．7与本次疾病虽无紧密关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段，记录主要病情与治疗。

4．既往史是指患者过去的健康和疾疴情况。

内容包括：4．1过去一般健康状况、疾病史(如：心脑血管、肺、肾、内分泌系统糖尿病史)。

4．2传染病史(尤指结核病、各型肝炎)。

4．3预防接种史：种类和最近一次接种日期。

4．4手术、外伤、中毒和输血史。

4．5过敏史：有过敏史者(尤其是药物过敏史)，应写明致敏原(药名)，发生的时间和症状。

4．6对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。

5．个人史：5．1出生地、生长史、居住较长的地区和时间。

5．2有无疫区居留史(包括疫水、疫源接触史)。

5．3烟酒嗜好史(有烟酒嗜好者应记录每日吸烟支数、饮酒量等具体情况)及冶游史。

5．4工作性质及有无毒物接触史。

5．5婚姻家庭关系是否和睦。

6．婚育史、女性患者的月经史：6．1是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女及子女的健康情况等。

6．2生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数一早产次数一流产次数一现在子女数。

6．3月经史：记录方式如下：初潮年龄经期(天)月经周期(天)末次月经时间(或闭经年龄)此外，还应询问月经量、性质，有无痛经，白带}青况等。

7．家族史：7．1家族中有无类似患者。

7．2直系亲属(父母、兄弟、姐妹)健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病(如高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、先天发育异常及精神病等)。

如死亡，应当记录直系亲属的死因(死亡时间过久者可写死因不详，近几年死亡者必须写死因)。

7．3遗传性疾病，病史至少询问三代家庭成员。

8．体格检查：应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压等一般情况及皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等，所有体表肿块需图示。

8．1一般情况：意识(清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄)，脉搏、呼吸、血压、体温、体重、身高、体位和姿势(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、焦虑、痛苦、恐惧、忧虑等，急、慢性或特殊病容)，步态(正常、慌张、醉汉或拖曳)，浯言情况(清晰、流利或吟诗样、失语等)，对检查是否合作，回答是否切题等。

．8．2皮肤、粘膜：色泽(正常、潮红、苍白、发绀、黄染)，是否有水肿、脱水、多汗、皮疹、出血点或斑丘疹，有无瘢痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及形态。