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河北省第十三届优秀自制教具评选活动作品申报表
申请人单位全称： 自制教具名称
填表日期： 年 月 日
制成日期
制 第一作者 作 第二作者 人 第三作者 制作人联系方式
性别 性别 性别
使用学科
学历 学历 学历
从教专业 从教专业 从教专业
使用的主要材料
外协项目
及估价
及估价
自制教具介绍（特点、用途、制作方法、使用方法，并配图示说明，注明图题图号及
性别
民族 性别
民族 性别
年龄
手机 单位电话 邮编 职称/职务
年龄
手机 单位电话 邮编 职称/职务
年龄
手机 单位电话 邮编
9页
作品外形和结构
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作品主要功能和特点
作品制作方法
使用案例
10 页
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申
报
本申报者对所申报材料的作者署名负责，同意主办单位
2. 申报单位 申报单位应为第一作者所在幼儿园或学前教育机构。 3．申报者 申报者应是幼儿园教师或其他幼教工作者，可以以个人或多人合作的名 义申报。多人合作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过 三人。作者姓名、次序和名称等各种信息资料，一经上报不得更改，不能增 加新成员。 4. 作品类别 由申报者按照作品的应用领域在所列的 10 类中自行选择，每件作品只 能申报一个作品类别。 5．作品外形和结构 用文字、图示、照片等方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、 外形尺寸。 6．作品主要功能和特点 介绍该作品适合领域、适用年龄、基本使用方法和主要作用。 7．作品制作方法 介绍该作品的制作过程，关键要领，可附图示说明。 8．使用案例 选择利用该作品有效开展教育和游戏活动、体现教育价值大、游戏功能 强的典型活动案例。
2页
学历 单位全称 毕业学校
联系方式
专业
职称
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任教学科
E-mail 地址
从教简历
拥有哪些 国家级或 省级获奖 作品及奖 励等级 （附获奖 证书复印
件）
参与的自 制教具、 实验教学 或其他有 关教研活 动情况
在省级及以 上刊物发表 的自制教具 活动论文、 论著（附复
印件）
7页
9．表格不够可另加附页。
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8页
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作品申报表
园所名称 地址 园所规模 托班数 负责人姓名
申报单位概况
办园类型
邮编
小班数
中班数
大班数
混龄班数
电话
邮箱
申报者概况
姓名
民族
职称/职务
第一作者 第二作者 第三作者
学历 邮箱 单位名称 单位地址 姓名 学历 邮箱 单位名称 单位地址 姓名 学历 邮箱 单位名称 单位地址
者
确 根据需要公开、采用或出版所申报的材料。
认
事
申报者签名：
年月日
宜
申
报
单
单位盖章
位 意
年月日
见
市
教 育
市教育局盖章
局 意
年月日
见
备 注
河北省第十三届优秀自制教具评选活动幼儿园自制玩教具能 手申报表
申报者姓名： 申报者所在单位： 参 评 省 市： ______________________________
具能手评选候选人。我们已要求该同志所在单位及其上级主管部门对该同志的
市
资格和获奖情况进行审定，申报内容属实。
相关的结构尺寸，可附页）
1页
教学中 的应用 情况和
效果
制作人 所在单 位意见
市教育 局意见
省级评 选意见 及结果
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（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日
评选组长签名：
年 月日
备注
河北省第十三届优秀自制教具评选活动自制教具能手申报表
市 姓名
县（市、区）
性别
民族
填表日期 出生年月
3页
申报人所在 单位意见
参评单位 意见
省级评选意 见及结果
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（盖章） 年 月 日
市教育局（盖章） 年 月 日
评选组长签名：
年月日
备注
河北省第十三届优秀自制教具评选活动自制教具先进学校申报表
市
县（市、区）
填表日期
学校全称
总班数
自制教具工 作主要负责
人
姓 名
学生总数 职务
□ 建构类（JG）
□ 语言阅读类（YUY） □ 美工类（MG）
□ 表演类（BY）
□ 角色类（JS）
□ 益智类（YZ）
□ 音乐类 (YY)
□ 其他类（QT）
6页
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河北省第十三届优秀自制教具评选活动组委会制
填表说明
1．作品名称 在一个展评作品名称下只能是一件玩教具或围绕某一具体教学内容的一组 玩教具。
件）
5页
参评单位 意见
市教育局 意见
（盖章）
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年月日
市教育局（盖章）
年月 日
备注
河北省第十三届优秀自制教具评选活动幼儿园优秀自制玩教具参评 作品申报表
作品名称：
申报单位：
申报者:
作品类别：请在所选定的类别□内划“√”（每件作品只能申报一个作品类别）
□ 运动类（展评活 动中获奖情况（附 获奖证书复印件）
第一届 第二届
作品名称 申报单位 作品名称 申报单位
在省级及以上教研 活动中获奖情况 （附获奖证书复印 件）
作品类别 第二作者 获奖等级 第二作者 获奖等级 第二作者
作品编号 第三作者 第一作者 第三作者 第一作者 第三作者
12 页
教师数量 联系方式
4页
年自制教具 专项经费 （元）
自制教具专 用房间面积
m2
开展自制教 具工作的主
要措施
自制教具研 究小组成员
姓名
自制教具专 用工具
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件（套）
省级
获省级以上 奖励的自制 教具名称和 奖项等级（附 证书复印件）
国家级
省级以 上有关自 制教具的 论文、论著 （附复印
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主 要 工 作 业 绩
（ 简 要 说 明 ）
同意上报该同志作为河北省第十三届优秀自制教具评选活动幼儿园玩教
所
具能手评选候选人。我们已对该同志的资格、主要工作业绩和获奖情况进行审
在 单
定，申报内容属实。
位
单位领导签名：
意
见
所在单位盖章 年月日
同意上报该同志作为河北省第十三届优秀自制教具评选活动幼儿园玩教
11 页
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河北省第十三届优秀自制教具评选活动组委会制
申报者情况
姓名
申报 者情 况
学历 单位全名 单位地址
性别 专业
民族
出生年月
职称/职务
电话
邮编
E-mail
移动电话 申报者从教及自制玩教具活动经历
从教简历
参加本届自制玩教 具评选活动作品情 况
作品名称 申报单位
第一作者