① 有效减少或避免接触变应原
A. 屋尘螨 B. 带毛动物 C. 蟑螂 D. 室外花粉和霉菌 E. 室内霉菌 F. 职业性致敏原
② 减少或避免接触空气中有害剌激因子
A. 氮氧化物 B. 臭氧 C. SO2 D. 酸性气溶胶 E. 甲醛 F. 生物污染物（如内毒素）
③ 戒烟及避免被动吸烟
n应鼓励每一位有戒烟意向的吸烟者接受咨询和必要 的药物治疗
二、流行病学和疾病负担
n重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的流行病学资料
p2014年ERS和ATS：重症哮喘占哮喘患者的5%～10%
n中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查（CARE）结果显示
p我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.24% p重症哮喘占5.99%
二、流行病学和疾病负担
前一年需要2次或以上连续使用全身性激素（每次3d以上）
2、步骤：明确是否属于重症哮喘
C. 严重急性发作： 前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气
D. 持续性气流受限： 尽管给予充分的支气管舒张剂治疗仍存在持续的气流受限 （FEV1占预计值%<80%，FEV1/FVC<正常值下限）
E. 高剂量ICS或全身性激素（或其他生物制剂）可以维持控制， 但只要减量哮喘就会加重
n气道重塑出现更早也更为严重 n其上皮层及平滑肌层明显增厚 n其外周血中成纤维细胞数量也明显增高 n气流受限持续甚至不可逆 n气道高反应性持续
2、严重气道重塑
3、与遗传因素相关
n存在遗传易感性
pIL-4受体α 的单核苷酸多态性与持续性气道炎症、重症哮喘急性加重 及黏膜下肥大细胞浸润相关
pIL-6受体突变与肺功能降低和哮喘严重程度相关
n重症哮喘患者住院和急诊就医频率明显增加，导致疾病诊治过程中 公共卫生资源消耗巨大
p美国重症哮喘治疗每年人均直接费用高达14 212美元 p西班牙为2 635欧元 p英国为2 912-4 217英镑 p韩国为2 214美元 p中国为11 603元人民币（约折合1 730美元，2013-2014 年）
以及吸入超微颗粒的ICS对重症哮喘可能更有效，并能减少全身激素 用量等，但目前支持证据还不多 p治疗重症哮喘时选用环索奈德具有较好的疗效和安全性 pICS剂量过大，可能引起增加肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应
① 糖皮质激素
B. 口服激素：已经使用大剂量ICS维持治疗，哮喘症状仍未控 制的重症哮喘患者常需加用口服激素作为维持治疗。
1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352
一、定义
n在过去的1年中 n第4级或第5级哮喘药物治疗才能够维持控制
u第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制 u第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗
n或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘
控制症状和减少未来风险的阶梯治疗
一、定义
1、教育与管理
① 提高治疗依从性 ② 掌握吸入装置的使用方法 ③ 提高自我管理水平
提高治疗依从性
n判断患者依从性状态 n分析导致患者依从性差的原因 n据患者存在的问题制定针对性的解决方案 n开发具有漏吸提醒功能的吸入装置 n推广应用IVR系统和移动互联网医疗平台
掌握吸入装置的使用方法
n国外研究报道：
4、糖皮质激素反应性降低
四、影响哮喘控制的因素
1. 依从性差 2. 有害环境因素未去除 3. 药物 4. 存在共患疾病
1、依从性差
① 担心激素不良反应而拒绝ICS治疗 ② 不能正确使用药物吸入装置 ③ 症状好转则自行减量或停药 ④ 不能定期来医院复诊 ⑤ 擅自采用所谓能“根治”哮喘的“验方”
2、有害环境因素未去除
n哮喘的表型是遗传因素和环境因素相互作用的结果 n目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型的定义 n识别特定表型的一些特征，有助于预测患者不同的自然病史 n区分表型最终可能促成靶向治疗或其他更有效的治疗方法
小结：重症哮喘的诊断与评估流程
七、处理
1. 教育与管理 2. 环境控制 3. 心理治疗 4. 药物治疗
B. 在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量可能进一步改善哮喘的控制 C. 不联合ICS，仅单独应用过多β受体激动剂（SABA、LABA）则可能导致哮喘恶
化 D. 当单独使用超过推荐剂量的β受体激动剂时，可能使哮喘的病死率增高 E. 皮下注射特布他林有助于控制重症哮喘的发作和减少住院 F. 特殊情况下，Ⅱ型脆性哮喘患者可以通过预先装好药的注射器自我注射肾上腺素
提高自我管理水平
n常用的评估和监测工具有： p哮喘控制测试（ACT） p简易峰流速仪（PEF） p哮喘日记 u有助于医生及患者对哮喘严重程度、控制水平及治疗的反应进行 正确的评估
n正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记可有效预防和减少哮喘发作的次数
2、环境控制
① 有效减少或避免接触变应原 ② 减少或避免接触空气中有害剌激因子 ③ 戒烟及避免被动吸烟
n容易与其他类似哮喘的疾病相混淆
p胸部影像学检查，特别是HRCT
成人可能误诊为重症哮喘的疾病
2、步骤：明确是否属于重症哮喘
n以下几点为重症哮喘未控制的常见特征： A.症状控制差：
a. 哮喘控制问卷（ACQ）评分>1.5，哮喘控制测试（ACT） 评分<20
b. 或符合GINA定义的未控制 B.频繁急性发作：
n 研究结果显示，丙酸氟替卡松/福莫特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗对重症哮喘患 者有效
③ 抗胆碱能药物
n 短效抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂可减轻重症哮喘患者的气喘症状，并能减少因β受体激 动剂过量使用所致的震颤和心悸等不良反应
n 对于已经应用中～高剂量ICS伴（或不伴）LABA的重症哮喘患者，长效抗胆碱药 （LAMA）噻托溴铵可减少气体陷闭，减少急性加重，改善肺功能
① 过敏原 ② 烟草烟雾 ③ 大气污染 ④ 职业性暴露
3、药物
n可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多
p非甾体类抗炎药（NSAID） pβ-受体阻滞剂 p血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
n其机制为
p药物过敏 p药物反应
4、存在共患疾病
五、临床表型
1. 早发过敏性哮喘 2. 晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘 3. 频繁急性发作性哮喘 4. 持续气流受限性哮喘 5. 肥胖相关性哮喘
2、步骤：明确共存疾病和危险因素
n首先应当评估患者的依从性和吸入技术 p血清皮质醇和茶碱浓度 p吸入器带电子计数器或遥感装置
n有关的共存疾病 p特应质和过敏症（包括对真菌致敏）、鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉、肥胖、 神经精神因素（特别是焦虑和抑郁）等
n主动和被动吸烟 n大气污染
2、步骤：④区分哮喘的表型
p诱导痰中嗜酸粒细胞及中性粒细胞数量升高更为明显 pIL-4、IL-5、IL-13等Th2型细胞因子的表达水平明显增加 p肥大细胞在气道平滑肌中的浸润 pThl7细胞可调节中性粒细胞性炎症 pIL-17、IL-22及IL-6等细胞因子生成
Th细胞分化与机体免疫
Th细胞分化与气道炎症
2、严重气道重塑
三、病理和病理生理学
1. 气道炎症异质性明显 2. 严重气道重塑 3. 与遗传因素相关 4. 糖皮质激素反应性降低
1、气道炎症异质性明显
n重症哮喘气道炎症分为
p嗜酸粒细胞性 p中性粒细胞性 p混合粒细胞性 p少炎症细胞性
n各炎症亚型的结构性、生理性及临床特征不同
1、气道炎症异质性明显
n重症哮喘患者
2020年重症哮喘ຫໍສະໝຸດ 断与处理中国专家共识前言n重症哮喘（severe asthma）表现为
p控制水平差，严重影响患者生活质量 p占用巨额医疗资源，加重社会经济负担 p是哮喘致残、致死的主要原因
n提髙重症哮喘的诊治水平具有重要意义
p改善哮喘的整体控制水平、预后 p降低医疗成本
内容提要
n 一、定义 n 二、流行病学和疾病负担 n 三、病理和病理生理学 n 四、影响哮喘控制的因素 n 五、临床表型 n 六、诊断和评估 n 七、处理 n 八、新的治疗药物和方法评价
n重症哮喘分为以下2种情况： ① 单纯重症哮喘
u第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制
② 重症难治性哮喘（severe refractory asthma）
u第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗
n重症哮喘具有高度的未来风险 p来自疾病本身的风险（哮喘急性发作和肺功能损害） p药物不良反应的风险
② β2受体激动剂
n 重症哮喘的治疗中，LABA（沙美特罗或福莫特罗）联合ICS的复方吸入制剂的疗 效明显优于单药 p目前临床上较为广泛应用的ICS和LABA的复方吸入制剂包括布地奈德/福莫特 罗（320/9μg）、氟替卡松/沙美特罗（500/50μg）和丙酸倍氯米松/福莫特 罗（100/6μg） p一些每日仅需1次给药的LABA，例如茚达特罗（indacaterol）、卡莫特罗 （carotenol）、奥达特罗（olodaterol）和维兰特罗（vilanterol）等和ICS 组成的复方制剂正在进行临床试验中 p糠酸氟替卡松/维兰特罗和莫米松/茚达特罗组成的复方吸入器已经上市
p吸烟可能改变气道炎症进程 p吸烟者对糖皮质激素敏感性降低 p导致茶碱类药物的半衰期缩短50%左右 p烟草烟雾暴露与哮喘预后不良有关
3、心理治疗
① 一般心理疗法： A. 认知重建 B. 疏导疗法 C. 家庭心理疗法
② 药物疗法： 对于一般疗法无效的心理障碍患者可加用抗焦虑或抗抑郁药物 以降低负面情绪，有助于哮喘的控制
4、药物治疗
① 糖皮质激素 ② β2受体激动剂 ③ 抗胆碱能药物 ④ 茶碱 ⑤ 白三烯调节剂 ⑥ 免疫抑制剂抗代谢药物 ⑦ 其他药物
① 糖皮质激素
n重症哮喘患者常需要同时给予高剂量ICS和口服激素治疗 A. ICS
pICS的剂量-疗效反应存在个体差异 p进一步加大ICS剂量（超过2000μg/d倍氯米松或等效剂量的其他ICS）