扶贫入户走访记录
市乡村
走访时间：2018 年月日。

走访人：
一、户基本情况
农户类型
户主姓名性别年龄
健康状况联系电话
家里有亩地，房屋间，种植，户籍人口情况：
二、主要致贫原因：因病¨因残¨因学¨因灾¨缺资金¨缺技术¨缺劳力¨
自身发展动力不足¨其他¨
三、档案袋资料（五证一册），低保证¨养老证¨残疾证¨医疗证¨五保证¨宣传页¨
宣传手册¨户口本¨扶贫手册¨
四、收入支出情况
1、家庭经营性收入元（种植收入元，养殖收入元，林果收入元，
其他收入元）
2、务工就业收入元。

3、财产性收入元（土地流转收入元，入股分红元，光伏收入元，
其他收入元）。

4、转移性收入元（低保补贴每人元，共补贴元，五保补贴每人元，
共补贴元，计划生育补贴元，残疾人补贴元，农业综合补贴元，其他转移性收入元。

5、生产经营性支出元。

医疗支出元，教育支出元
综上所述，你家2017年全年纯收入元。

人均纯收
入元。

五、享受扶政策情况
1、是否享受医疗政策及情况。

答：
2、饮水是否安全。

答：
3、是否享受危房改造政策及情况。

答：
4．是否享受产业政策及情况。

答：
5、是否享受社会保障政策及情况。

答：
6、是否有残疾情况，是否办理残疾证及享受补贴情况。

答：
7、是否享受教育扶贫政策及情況。

答：
8、你打算通过那些产业或就业等方式实现脱贫。

答：
六、其他事项
1、除上述情况外，我再把我市政策清单给你讲一遍，你是否听明？答：
2、你对我们的工作是否认可？还有什么意见建议？
答：
3、其他需要了解事项？
答：
4、帮扶人姓名？是否宣传各种政策？你知道多少？
答：
5、以上所有访谈事项是否属实？
答：
受访人签字（手印）：。