地奈德 ＞ １２ ０ ｔ ／ ， 替 卡 松 ＞ ８ ０ ｇ ｄ ０ ｇ ｄ 氟 ￣ ８ ／ 。上 述 治疗 只能将 症状 维持 轻到 中度 哮喘状 态 。次要 临床 指标 ： ①每 日需 要应 用 长效 Ｂ 受 体 激 动 剂 、 碱 或 。 茶
喘 的整体 控制 水平 和预后 以及 降低 医疗成 本都 有重 要 意义 。然 而 ， 提高 ＤＡ 的诊 治 水平 ， 必须对 其诊 断
素， 同时也是 Ｄ 的重 要 原 因 。香 烟 可 损 伤气 道 上 Ａ
皮 细胞 ， 使纤 毛 运动 减 退 ， 巨噬 细 胞 吞 噬 能力 降低 ，
导 致气 道净 化 功能 下 降 。 同时 刺 激 黏 膜下 感 受 器 ， 使 副 交感神 经功 能亢 进 ， 支气 管平 滑肌 收缩 ， 使 腺体
考 虑 诊 断 ＤＡ＿ 。 ４
通 信 作 者 ： 一强 ， ｍａ ：ｈ ｎ ｑ ６ ＠ｔ ｍ． ｏ 陈 Ｅ ｉ ｃ ｅ ｙ １ ３ ｏ ｃ ｍ ｌ
ＧＩ 推荐 ： 者 经 Ｇ ＮＡ 推 荐 的 第 ４级 治 ＮＡ： 患 Ｉ
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随着 全 球 哮喘 防治 创议 （ ＮＡ） ＧＩ 方案 在我 国的
或 相 当剂 量 的其 他 吸人 糖 皮 质 激 素 而 仍 有 频 繁 症 状， 需要 应用 营救性 的支 气 管扩 张剂 ＞ ３次 ／ 以上 周
英 国胸科 呼 吸协 会 （ ＴＳ 建议 ： 有 患者 只要 Ｂ ） 所 被哮喘专家认 为应该吸入丙酸倍 氯米松或布地奈 德＞ ８ ０Ｆ ／ Ｏ ｇ ｄ或 氟替卡 松 ＞ ５ ０Ｆ ／ ， 管 有 无 症状 都 ０ ｇ ｄ 不
属 ＤＡｃ 。
ａｔｍａ Ｄ 。虽 然 比例 不 高 ， 据 文 献 报道 ［ ， ｓｈ ， Ａ） 但 １ 其 ］
２ １ 宿主 因素 ．
哮 喘患者 的呼 吸道 炎症 特征 ， 之 对 吸 入 或 口服 皮 使 质类 固醇不 敏感 。主 动吸 烟可对 许多 药物 的代谢 产 生影 响 ， 但其 机制 尚不 明确 。令人 鼓舞 的是 ， 止 吸 停 烟似 乎至 少可部 分恢 复此类 哮 喘患者 对皮 质类 固醇
分 泌 亢 进 ， 状 细 胞 增 生 ， 液 分 泌 增 加 ， 道 阻 力 杯 黏 气 增 加 。有 研 究 表 明 ， ３ 就 诊 于 急 诊 室 的 哮 喘 急 约 ５
我 国中华 医学会 呼 吸病 学分 会 哮 喘学 组 将 ＤＡ 定义 为采 用包 括 吸人 性 激 素 和 长 效 Ｇ 受 体 激 动 剂 ｚ
急诊 就诊率 和住 院率 分别 为轻 、 中度 哮 喘患 者 的 １ ５ 倍 和 ２ 倍 ， 导致哮 喘治疗 费 用增加 的重 要原 因之 Ｏ 是
一
美 国 胸 科 协 会 （ ｍｅｉ ｎ Ｔｈ ｒｃ ｏ ｉｔ ， Ａ ｒ ａ ｏａ ｉ Ｓ ｃ ｙ ｃ ｃ ｅ Ａ ） Ｄ 的诊 断分 为 主要 和次 要 临 床指 标 。主 ＴＳ 将 Ａ
两种 或更 多种 的控制 药物 ， 范治疗 至少 ３ 规 ～６个月 仍不 能达 到 良好控制 的哮喘 。
２ Ｄ 的 危 险 因 素 Ａ
性 发作 患者 是 吸烟者 ， 同时约 １ 的患 者 尿 可 卡 因 ３ 检 测呈 阳 性 ｌ 。无 吸 烟 史 的 哮 喘 患 者 对 泼 尼 松 ＿ ｇ ｊ ４ ｇ ｄ× ２ 周 的 治 疗 反 应 良 好 ， 吸 烟 者 的 ０ｒ ／ ｎ 而 Ｆ Ｖ 、Ｅ Ｅ Ｐ Ｆ及症 状 评 分 均 无 明 显改 善＿ １ 。从 临 床 表现及 呼 吸道炎 性标 志物 的改 变来 看 ， 烟可 改 变 吸
研 究 所
２ ； Ｏ ④每 年 因哮喘 发作 而采 取 急救 措施 ＞ １次 ； ⑤ 每年 口服糖 皮 质 激 素 ＞ ３次 ； 减 少 口服 或 吸人 糖 ⑥ 皮质 激素 量 的 ２ 会加 重病 情 ； 既往 有 致 死性 哮 ５ ⑦ 喘发 作史 。符合 上述 １项 或 ２项 主 要指 标 ， ２项 加 次要 指标 ， 除其 他疾 病 及 诱 因、 从 性 的 问题 ， 排 依 可
和 病 因有 深刻 的认识 。
１ ＤＡ 的 定 义
Ｄ 目前 尚无 统 一 的定 义 ， Ａ 由于 糖 皮 质激 素是 目前 控 制 哮喘 的主 要药 物 ， 目前 在定 义 ＤＡ 时 均 以 糖皮 质激 素 治 疗 反 应 作 为 主 要 指 标 。１ ９ ９ ９年 欧洲
白三烯 拮抗 剂 ； 每 日需应 用 短 效 Ｊ 体 激 动 剂 ； ② ３ 。受 ③持 续呼 吸道 阻塞 ： １ 用力 呼气 容积 （ Ｅ ） 第 秒 Ｆ Ｖ。 占
的反 应性 ， 需进 一步 研 究 以明确 吸烟 的哮 喘 患者 皮
２ １ １ 依 从性 哮 喘是 一 种 需要 长 期 规 律性 用 药 ．． 的慢 性疾 病 ， 疗效 的保 证依赖 于对 治疗 的依从 性 。 其
依从 性 差是导 致我 国哮 喘难 以控制 的最 重要 和最 常 见 的原 因之 一ｌ 。主 要表 现 为 ： 不 按 书 面 治疗 方 ６ ］ ① 案 的剂 量和疗 程用 药 ； 不 能 客 观 和正 确 地 评估 和 ② 监 测 自己的病 情 ， 不能 正确使 用药 物 吸入装 置 ； 不 ③
中华哮喘杂志（ 电子版） ２１ 年 月箜旦鲞箜 塑 ０２
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综 述 ．
难 治 性 哮 喘 诊 断 及 病 因认 识 进 展
刘 唐 娟 孔 晋 亮 陈 一 强
【 要 】 支 气 管 哮 喘 的 发病 率逐 年增 加 。临 床 上 ， ～ １ 的 患 者 经 过 多种 常 规 平 喘 药 物 治 疗 仍 摘 ５ ０ 难 以控 制 ， 归 为“ 治 性 哮 喘 ” 被 难 。本 文 综 述 了其 近 几 年 在 诊 断 和 病 因 方 面 的 进 展 。 【 关键 词】 难 治 性 哮 喘 ； 断 ； 因 诊 病
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Ｊ ｎｌ ｎ Ｃ ｉ—ｉ ｇ， ＨＥ ａ Ｎ 一ｉ ｎ ． ｎ ｔ ｕ ｅ ｆ Ｒ ｓ ｉａｏ ｙ Ｄｉ ａ ｅ ｔｅ ｒｔ ｆ ｌ ｔ ｓ ｉ ｌ ｆ Ｇ ａ ｇ ｉ ｑａ ｇ Ｉ ｓｉ ｔ ｏ ｅｐ ｒ ｔｒ ｓ ｓ ， ｈ ｓ Ａｆ ｉ ａ ｅ Ｈｏｐ ｔ ｕ ｎ ｘ ｔ ｅ Ｆｉ ｉ ｄ ａ ｏ
即定 义 为 ＤＡ． 。 ２ ｊ
推广 ， 支气 管哮 喘 （ 简称 哮 喘 ） 的诊 断 和 治疗 得 以科
学化 和规 范 化 ， 疗 效 果 也 明 显 提 高 ， 临 床 上 约 治 但
５ ％～１ 的哮 喘患 者 ， ０ 虽经 规 范治疗 仍不 能得 到 良
好 控 制 ， 些 病 例 被 称 之 为 难 治 性 哮 喘 （ ｉｉｕｔ 这 ｄｆｃ ｌ ｆ
ｐ ｔ ｎ ｓ ｈ ｖ ｅ ｓｓ ｅ ｔ ｓ ｍｐ ｏ ｆｅ ｕ ｎ ｘ ｃ ｒ ａ ｉｎ ， ｄ ｓ ｉ ｅｎ ｒ ａｅ ｔ ｃ ｎ ｅ ｔ ｎ ｌ ｎ ｉ ａ ｉ ｔ ａ ｅ ｐ ｒ ｉｔ ｎ ｙ ｔ ｍｓ ｒ ｑ ｅ ｔ ｅ ａ ｅ ｂ ｔｏ ｓ ｅ ｅ ｐ ｔ ｂ ｉ ｇ ｔ ｅ ｔｄ ａ ｏ ｖ ｎ ｉ ａ ａ ｔ ｅ ｏ — ａ ｔ ｍａ ｉ ｒ ｇ ．Ｔｈ ｓ ｐ ｏ ｌ ｗｅ ｅ ｉｇ ｏ ｅ ａ ｄ ｆｉｕ ｔｔ — ｒ ａ ａ ｔ ｍａ ｓｈ ｔ ｄ ｕ ｓ ｃ ｏｅ ｅｐｅ ｒ ｄ ａ ｎ ｓ ｄ ｓ ｉ ｃ ｌ ｏ ｔｅ ｔ ｓ ｈ ．Ｔｈ ｓ ｒｉｌ ｒ ｖ ｅ ｔ ｅ ｆ — ｉ ａ ｔｃｅ ｅ ｉｗｓ ｈ ｐ ｏ ｒ ｓ ｆｄ ａ ｎ ｓ ｎ ｔ ｌ ｇ ｃ １ ａ ｔ ｒ ｎ ｒ ｃ ｎ ｅ ｒ ． ｒ ｇ ｅ ｓｏ ｉ ｇ ｏ ｅ ａ ｄ ｅ ｉ ｏ ｉａ ｃ ｏ ｓ ｉ ｅ ｅ ｔ ｙ ａ ｓ ｏ ｆ
。
同时 ＤＡ 是 呼 吸科 医 师 们 经 常 面 临 的 临 床 难
题， 也是造 成 哮喘病 情 迁 延 ， 呼 吸 衰竭 ， 至致 死 并 甚
的 常见原 因 。因此 ， 高 Ｄ 的诊 治 水平 对 改 善 哮 提 Ａ
要 临床 指 标 ： 持 续 或 近似 持 续 （ １ ２的 时 间 ， ① ＞ ／ 即 ４ｄ 周或 １ ／ 以上） 口服糖 皮质 激 素 ； 吸 入 ／ ６ｄ 月 需 ② 高剂量 糖皮 质激 素 ： 酸倍 氯 米 松＞ １２ ０Ｆ ／ ， 丙 ６ ｇ ｄ 布
预计值 百分 ￣ ＜ ８ ％， 大 呼气 流量 （ Ｅ ） ｇ ０ 最 Ｐ Ｆ 变异 率 ＞
协会 （ Ｒ ） 治性 哮 喘工作组 对 Ｄ 给 出如下 的定 Ｅ Ｓ难 Ａ 义： 所有 哮喘 患者 吸人 ≥８ ０ｔ ／ ０ ｇ ｄ的丙 酸倍 氯 米松 ￣
基 金 项 目 ： 壮 族 自治 区卫 生 厅 自筹 基 金课 题 （ ２ １ ３ ４ 广西 Ｚ ００３） 作 者 单 位 ： ３０ １ 南 宁 ， 西 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 呼 吸 疾 病 ５０ ２ 广