第一节颅内压监测颅内压(intrａｃｒanｉal ｐｒessｕre、IＣＰ)就是指颅内容物(脑组织、脑脊液、血液)对颅腔壁得压力、颅内压增高就是指颅内压持续超过15mmＨg(２0ｃmH2O 或2、00kＰａ)。

多种重症神经系统疾病,如颅脑创伤、脑血管疾病、脑炎、脑膜炎、静脉窦血栓、脑肿瘤等,多伴有不同程度得颅内压增高、颅内压增高可使患者出现意识障碍,严重者出现脑疝,并可在短时间内危及生命。

颅内压监测对判断病情、指导降颅压治疗方面有着重要得临床意义。

进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CP Ｐ),为避免灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ＡＲDＳ) ,重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过７０mｍ Hg,并避免低于50ｍm Hg,对脑血流、脑氧及脑代谢得辅助监测也有利于脑灌注压得管理。

【适应证】颅内压监测指征:(1)颅脑损伤:①GＣS评分3 ～8分且头颅CＴ扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压);②评分3~8分但CT无明显异常者,如果患者年龄> 40岁,收缩压〈90mm Ｈg(lmｍHg ＝０、１33 ｋｐa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时,根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测;③Gｃｓ9—12分,应根据临床表现、影像资料、就是否需要镇静以及合并伤情况综合评估,如患者有颅内压增高之可能,必要时也行颅内压监测。

(2)有明显意识障碍得蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑室外引流者,根据患者具体情况决定实施颅内压监测。

(3)脑肿瘤患者得围手术期可根据患者术前、术中及术后得病情需要及监测需要进行颅内压监测。

(4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固性高颅压者,可以进行频内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压。

【操作方法及程序】１、有创颅内压监测(1)操作方法:根据传感器放置位置得不同,可将颅内压监测分为脑室内、脑实质内、硬膜下与硬膜外测压(图1)。

按其准确性与可行性依次排序为:脑室内导管＞脑实质内光纤传感器〉硬膜下传感器＞硬膜外传感器。

图1室内压力监测:就是目前测量颅内压得金标准、它能准确地测定颅内压与波形,便于调零与校准,可行脑脊液引流,便于取脑脊液化验与脑内注射药物,安装技术较简单、无菌条件下,选右侧脑室前角穿刺,于发际后２cm(或眉弓上9ｃm),中线旁2. 5ｃm处颅骨钻孔,穿刺方向垂直于两外耳道连线,深度一般为4～7cｍ。

置入内径1～1。

５ｍm带探头得颅内压监测导管,将导臂置入侧脑室前角,将导管得颅外端与传感器、换能器及监测仪相连接。

将传感器固定,并保持在室间孔水平(图２)。

如选用光导纤维传感器须预先调零,持续监测不会发生零点漂移。

如选用液压传感器,则监测过程中成定时调整零点、图２优点:颅内压测定准确。

方法简单易行;可通过导管间断放出脑脊液,以降低颅内压或留取脑脊液化验,适用于有脑室梗阻与需要引流脑脊液得患者。

缺点:易引起颅内感染、颅内出血、脑脊液漏、脑组织损伤等并发症;脑室移位或受压、塌陷变小置管困难。

②脑实质测压:就是目前国外使用较多得一种颅内压监测方法(图3)。

操作方便,技术要求不高。

在额区颅骨钻孔,将光纤探头插入脑实质(非优势半球额叶)内2～3cm即可。

图３优点;测压准确,不易发生零点漂移,创伤小、操作简便;容易固定;颅内感染发生率低。

缺点:创伤稍大;拔出后不能重新放回原处;价格较昂贵。

③硬脑膜下(或蛛网膜下隙)压力监测(亦称脑表面液压监测):用于开颅术中,将微型传感器置于蛛网膜表面或蛛网膜下隙,可对术中与术后患者进行颅内压监测(图4)、因为没有硬脑膜得张力与减幅作用,测量结果比硬膜外法更可靠。

图4优点:颅内压测定准确,误差小、缺点。

传感器置人过程复杂;置入时间受限,一般不超过l周;易引起颅内感染、脑脊液漏、脑组织损伤、颅内出血等并发症、④硬脑膜外压力监测:于颅骨钻孔或开颅术中,将光纤传感器或电子传感器置于硬脑膜与颅骨之问,紧贴硬脑膜(图5),硬脑膜外压力比脑室内压力高2~３mｍHg(0、2７～0. ４0kPa)。

图5优点:保持硬脑膜得完整性,减少颅内感染、出血等并发症;监测时间长;不必担心导管堵塞;患者活动不影响测压,监测期间易于管理。

缺点:由于硬脑膜得影响有时不够敏感,影响监测得准确性l光纤传感器价格昂贵。

颅内压分级(表3—１):(2)颅内压监测波形分析:监测颅内压得同时可记录到相应得波形,有A、B、Ｃ３种类型。

根据波形得变化可以了解颅内压增高得程度。

①Ａ波(高原波):为颅内压增高特有得病理波型,即颅内压突然升至５0～l00mmＨg (6。

67～13. ３ｋPa),持续5～20min。

后骤然下降至原水平或更低,可间隔数分钟至数小时不等反复出现,也可间隔相同时间反复出现,提示颅腔得代偿功能濒于衰竭、此种波型除见于脑水肿外,还可见于脑血管麻痹、颅内静脉回流障碍。

反复得A型波发作提示脑干压迫与扭曲严重,脑血液循环障碍,部分脑组织出现“不再灌流”现象,脑功能发生不可逆得损害、②B波:为振荡波中较多见得一种,呈较恒定得节律性振荡,没有其她波夹杂其间,颅内压可高达20～30mmHg,振幅〉5mmHg,每分钟０、5～2次,颅内压上升呈较缓得坡度,而下降则较陡峭,顶端多呈明显尖峰,亦多发生于晚间与睡眠时。

“斜坡"波(raｍp wavｅ)为Ｂ波得变异,可见于脑积水得病人、B波得发生常与周期性得呼吸变化而改变得PaＣO2有关。

因此B波得发生也就是与脑血容量得增减有关、上升支开始时呼吸较慢,而后逐渐加快,下降支呼吸也就是较快得,当呼吸节律快到足以使PaCO2下降时,则脑血管收缩,颅内压迅速下降。

③C波:正常或接近正常压力波型,压力曲线较平坦,存在与呼吸、心跳相一致得小得起伏、呼吸运动时胸腔内压力影响上胶静脉回流,导致静脉压力变化,脑血容量发生变化,颅内压亦随之波动,波幅为5～ｌ0ｍmHg、由于心脏得每一次搏出引起动脉扩张,因而颅内压亦随心跳波动,波幅为2～4mmＨg。

2.无创压内压监测颅内压监测方法最初多为有创得,但技术条件要求高、价格较昂贵,且并发症多;近年来无创性颅内压监测有了很大发展并成为新得热点。

(l)经颅多普勒(TｒanscｒａniａｌDoppｌeｒ。

TCＤ):TＣD搏动指数(pulsaｔｉｌｉt ｙｉndex,PＩ)与ICP水平密切相关,临床上可用TCD观察脑血流动力学变化,从而间接监测IＣＰ,因此,可以利用ＴＣD进行连续监测ＩCＰ,并可评价药物对IＣＰ得治疗作用。

优点:技术操作方便、无创、快速、可重复,能床旁监测;能反应脑血流动态变化;可观察ＩＣP增高时脑血管自动调节功能得变化,提示临床积极治疗得时机。

缺点:TＣD测量得就是流速而非流率指标,脑血管活性受多种因素(PａCＯ2、PａO2、pH、血压,脑血管得自身调节)影响时。

ICP与脑血流速度得关系会发生变化,用TCD准确算出ICP 有一定困难;TＣD表现血流速度增加时,须鉴别就是脑血管痉挛还就是脑功能损伤后脑过度灌注。

(2)视网膜静脉压:在正常情况下,由于视网膜静脉经视神经基底部回流到海绵窦,视网膜中央静脉压≥IＣＰ。

ICP影响视网度静脉压得部位为视神经基底鞘部、ICP增高将导致视盘水肿与视网膜静脉搏动消失,视网膜动脉压测定为瞬间测定IＣP提供了方便、实用得检测方法,可以容易地重复测定,并且使用范围广,但不适合长期监测。

(3)诱发电位①体感诱发电位(Somatoｓenｓory evoｋed potｅntiaｌ、ＳEＰ):ＳＥP按其各成分得峰潜伏期长短,分为短潜伏期ＳＥP、中潜伏期SEP与长潜伏期ＳEP、中潜伏期SEP与长潜伏期SEP较易受意识状态得影响,而短潜伏期SＥP不易受意识得影响,并且各成分得神经发生源相对明确,因此较广泛地用于临床监测。

②脑干听觉诱发电位( braｉnstem audiｔoｒｙevoｋed potentiaｌ,BAEP):颅内压增高会导致脑干功能受损,BＥAP表现为按波V一Ⅳ一Ⅲ一Ⅱ一I顺序,随着颅内压得增高,各波潜伏期逐渐延长,波幅降低,甚至消失。

BAＥP这几个波在听觉传导通路中有其特定得发生源、V 波为(中脑)下丘;Ⅳ波为(脑桥上部)外侧丘系及其核团;Ⅲ波为(脑桥下部)上橄榄核;Ⅱ波为(延髓脑桥交界)与耳蜗核紧密相连得听神经与耳蜗核; I波为与耳蜗紧密相连得听神经。

③视觉诱发电位(Visｕａｌevｏked poｔｅnｔｉａl,VEP):闪光视觉诱发电位(flａsｈvｉsuaｌevｏked ｐｏtｅｎｔial.ｆ-ＶEＰ)与ＩCＰ相关.ICＰ增高时,P1、N2与P2潜伏期延长。

在急性脑功能损伤时,VＥP变化可能早于临床测得得ＩCP增高,预示颅内容量增加。

对诱发电位监测IＣP得评价:优点:用于危重患者脑功能得监测,同时帮助推测ICＰ与判断预后、局限性:EP就是反映脑功能得电生理指标,易受其她生理因素(PaCＯ2、PaO2、pH、低血压等)、代谢因素(肝性脑病)得影响。

ＥP易受神经传导通路病变得影响,如周围神经病变、颈椎病等影响SEＰ;耳聋、乳突外伤等影响BAＥP;严重视力障碍、眼底出血等眼部疾病影响VEP。

颅内局灶性病变对体感、听觉与(或)视觉传导通路得破坏、压迫影响ＥP得检查结果、深昏迷与脑死亡时ＥP波形消失,难以反映ICP。

【并发症】在有创颅内压监测时可能发生:１、感染监测过程中应始终注意无菌操作.一般监测3～４d为宜,时间长感染得机会也增多、轻者为伤口感染,重者可发生脑膜炎、脑室炎与脑脓肿等。

(１)硬脑膜外/下ICＰ监测系统:感染发生率为0～11、6％。

感染得类型包括脑膜炎、骨髓炎、局部伤口感染等。

避免CSＦ从伤口渗漏。

预防监测系统脱连接与减少不必要得操作(如管道冲洗)可明显降低发生脑膜炎得危险。

(2)脑室置管监测:虽然伤口感染得发生率较低,但脑室炎得发生率较高(〈26.8％)。

对伤口及导管穿出部位得护理措施不得力、系统得冲洗与其她操作(如脑室造影)、存在ＣSF口鼻漏或鼻漏以及脑室内出血等因素均可增加感染得发生率、相反,将脑室测压管埋置皮下隧道穿出法则可降低感染得发生率。

(3)光纤导管ICP监测系统:合计感染得可能性相对较小。

2.颅内出血虽然其发生率较低(0。

2％~1.4％),但却为IＣＰ监测中得严重致命性并发症,其发生率与监测方法直接相关.与脑实质内监测装置相比,脑室内监测装置更易发生出血并发症。

另外,颅内出血亦与凝血机制障碍或监测系统安置中得多次穿刺有关。

预防:在安置ICP监测系统前,应纠正存在得凝血功能异常。

在安装技术方面,应避免反复穿刺,并应防止ＣSF引流过快或将ICP降至不合理得低水平。

在进行CSF引流得清醒病人,防止其随意变动CSF引流系统得状态极为重要。

３。

医源性颅内高压由于颅内容量增加所致得意外性ICP增高就是应用脑室穿刺时得潜在并发症,通常发生在技术失误得情况下。