列为培养
对象时间
X年X月
参加党校培训时间
X年X月第X期党校
本 人 经 历（包 括 学 历）
自何年何月
至何年何月
在何地、何部门、任何职务
证明人
1998年9月
2004年7月
湖北武汉实验小学学生
李平平
2004年9月
2007年7月
湖北省武汉市第一中学学生（初中部）
张全文
2007年9月
2010年7月
湖北省武汉市第一中学学生（高中部）
申请入党积极分子培养考察登记表（填写范例）
姓 名
张山（与身份证一致）
性 别
男
出生年月
X年X月
民 族
汉 族
（填写全称）
籍 贯
湖北省武汉市（祖居地）
文化程度
本科（专科）
ห้องสมุดไป่ตู้在读
本人成分
学 生
现任
职务
（学生干部职务）
参加工作
时 间
（学生可不填写）
入团时间
X年X月
第一次申请入党时间
（与第一次提交入党申请书时间一致）
家庭成员和主要社会关系
称谓
姓名
年龄
现在工作单位
职务
政治面貌
备注
父 亲
张建成
46
武汉市建筑设计院
工程师
中共党员
母 亲
李 敏
45
武汉妇幼医院
副院长
群 众
培 养 考 察 情 况 记 载
（包括时间、主要内容、主要表现等。每半年记载一次，一般由指定的联系人记载）
经半年时间考察，张山同志在思想上……，在学习上……，在工作上……，在生活中……。在……方面存在不足，希望能够尽快认识并改正。
联系人党支部书记
年 月 日 年 月 日
经半年时间考察，张山同志在思想上……，在学习上……，在工作上……，在生活中……。在……方面存在的不足有了明显的进步。
联系人党支部书记
年 月 日 年 月 日
党支部对该同志拟发展为预备党员的意见
张山同志在列入入党积极分子考察期间，能认真学习党的基本理论知识，对党的认识较为深刻。该同志入党动机端正，工作认真负责，团结同学，受师生好评。已具备一名预备党员的条件，经研究，支部拟发展该同志为中共预备党员，请上级党组织审查。
支部名称党支部书记签名
年 月 日
党总支部审查意见
经审查，同意支部意见，拟发展张山同志为预备党员，报上级党委审批。
党总支委员会盖章 党总支书记签名年 月 日
备考：
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张全文
2010年9月
至 今
华中科技大学文华学院X专业X级学生
王 强
受过何种奖励和处分
2010年被×××学院授予“优秀学生干部”荣誉称号；
2011年被×××学院授予“优秀共青团员”荣誉称号。
（主要填写经过一定组织批准所给予的一些正式的奖励，有奖励证书、表彰文件的，一般的口头表扬、物质奖励以及在正常工作中得到的奖金等不必填写。具体要写明受奖励时间、经何单位批准、获奖名称、享受待遇等。不能写成“多次评为”等笼统字句，没有应写“无”。）