医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表 、影像、切片等资料的总称。
病历分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院 病历。
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❖病历书写的概念
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理而形成医疗活动记录的行为。
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《病历书写基本规范》出台的法律背景
1
《侵权责任法》对医疗侵权有了明确规定
2
原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成
3
医师专家侵权责任的法律规范已明确
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定 ❖一、医疗责任的归责原则
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定 ❖二、关于患者知情同意权
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定 ❖三、关于患者知情同意权在紧急
❖ 四、在诊疗活动中如何界定医务人员的过错
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 五、推定医疗机构有过错的情况
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 六、有关因医疗用品质量问题产生侵权责任的负担
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 七、关于医疗机构的免责情形
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 八、关于医疗机构病历资料的制作、保存及向患者提供的义务
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 九、关于患者的隐私保护
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 十、关于过度医疗检查的规定
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《病历书写基本规范》出台的法律背景
1
《侵权责任法》对医疗侵权有了明确规定
《病历书写基本规范》法律解读 （一）
宝鸡市中心医院医务科 强兴军
《病历书写基本规范》法律解读？
1 《病历书写基本规范》的规定
2
医疗活动记载固定化的角度
3
医师专家侵权责任的角度
4
医疗纠纷案件处理角度
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❖病历的概念
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观 地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经 过与结果。
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原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成
根据试行后出现的新情况，结合当前医疗机构 管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生 部对《病历书写基本规范(试行)》进行了修订，要 求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订 完善后的《病历书写基本规范》，2002年颁布的《 病历书写基本规范(试行)同时废止。新的《病历书 写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可 操作性更强。
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《病历书写基本规范》出台的法律背景
1
《侵权责任法》对医疗侵权有了明确规定
2
原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成
3
医师专家侵权责任的法律规范已明确
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医师专家侵权责任的法律规范已明确
❖ 一、专家侵权责任理论已经在法律界达成共识 专家侵权责任的概念 专家侵权责任的特征
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医师专家侵权责任的法律规范已明确
2
原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成
3
医师专家侵权责任的法律规范已明确
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原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成
❖ 《病历书写基本规范（试行）》出台背景
自上世纪80年代开始实行等级医院评审，20多年以来 ，已将病历评审列为重要检查项目，但全国一直未有统一 的规范。 2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《 医疗事故处理条例》，并公布，自2002年9月1日起执行。 第二章第八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部 的规定的要求书写并妥善保管病历资料。卫生部同期颁发 了《病历书写基本规范(试行)》，亦规定自2002年9月1日 起施行，这样即有了国家的病历书写标准与要求。该规范 共有四章36条，十分具体、详细。
❖ 二、医师的专家侵权责任构成 1、侵害行为 2、损害 3、因果关系 4、专家过错
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医师专家侵权责任的法律规范已明确
❖ 三、《病历书写基本规范》的法律规范意义
在诊疗活动中，真实反映整个诊疗过程最重要的证据 就是病历。
完整的病历资料形成与再现依赖于对规范的遵守，不 符合形成规范的医疗文书，尤其是病历将不具有证明医师 等医务人员执业合法性与正当性，以及治疗措施合理性的 作用。
《病历书写基本规范》就是医师等医务人员形成病历资 料合法性的法律和技术规范。
《病历书写基本规范》是判断医师执业过程是否具有侵 权责任的基本规范。
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