.
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
一、基本要求



（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首 页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的， 仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的 通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员 手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内 填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容 的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话 处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
1980年 1992年1月1日 2001年1月1日
第四次卫生部修改、执行
2012年1月1日

新版、旧版病案首页新增和删除内容
序号 1 2 3 4 5 6 7 8
新版病案首页新增内容 医疗机构 组织机构代码 健康卡号 新生儿出生、入院时体重 入院途径 出院诊断入院时病情对比 病理诊断疾病编码
旧版病案首页删除内容 就诊卡号和社会保障卡卡号 入院诊断 入院后确诊日期 入院诊断出院情况 医院感染名称 乙肝、丙肝、艾滋病抗体结果 抢救次数与成功次数
损伤中毒外部原因疾病编码 诊断符合情况
9
10
主诊医师目
11 病案质量
12 质控医师 13 质控护士 14 质控日期 15 手术级别 16 是否有出院31天再住院计划 17 肿瘤分期 18 离院方式
特殊检查号码
护理级别 新生儿信息中年龄和新生儿缺陷 死亡日期 死亡原因 传染病有无情况 肿瘤有无情况 输血品种情况
主任（副主任）医师 进修医师
主治医师 实习医师
手术及 操作编 码
手术及 操作日期
手术 级别
手术及操作医师 手术及操作名称
术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈 合等级
/ /
麻醉方式
麻醉医师
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:
病 历 概 论
病历是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为
病历、病例与病案
●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案 管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。
●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、 死亡、纠纷、手术前病例讨论。
19 日常生活能力评定量表
20 住院系列费用
随诊情况
示教病例情况
医疗机构 医疗付费方式：□ 健康卡号：
（组织机构代码：
）
住院病案首页
第 次住院 病案号：
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 . （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 . 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 . 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 . 工作单位及地址 单位电话 邮编 . 联系人姓名 关系 地址 电话 . 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 . 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 . 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院诊断 疾病编码 入院病情 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断：
●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、 加工成册、归档上架即称病案。 在病案科称为病案。
●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称 “诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国 外称“医学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都 表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”
病案首页的作用

1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息 2为医疗管理、医疗付费、临床研究等方面提供重要的 数据来源 3牵涉医疗纠纷时作为重要的法律文书 4为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供 说明和证明

新病案首页重点
卫生部修改病案首页

第一次卫生部修改、执行 第二次卫生部修改、执行 第三次卫生部修改、执行
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时
.
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
.
分钟 .
住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： . 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： . （8）临床诊断项目费： . 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： . 5.中医类：（12）中医治疗费： . 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： . 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： . 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： . （23）手术用一次性医用材料费： . 10.其他类：（24）其他费： .
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 病理诊断： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 血型 □ 1.A 科主任 责任护士 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 疾病编码 疾病编码 病理号 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 住院医师 编码员 . . . . .