篇一：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司与陶保险合同纠纷一案
中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司与陶?保险合同
纠纷一案
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（2010）郑民四终字第2号
民事判决书
上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市经三路68号。
负责人胡永智，总经理。
委托代理人常征，公司职员。
被上诉人（原审原告）陶?。
法定代表人陶喜旺。
委托代理人孙飞，郑州市惠济区148法律服务所法律工作者。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安公司）因与被上诉人陶?保险合同纠纷一案，不服郑州市金水区人民法院（2009）金民二初字第1921号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安公司的委托代理人常征，被上诉人陶?的法定代表人陶喜旺及委托代理人孙飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2006年9月16号至2008年9月15号陶?两次在平安公司投保50元中国平安天骄学生平安卡保险，保险期限均为一年。2008年9月平安公司停止天骄学生平安卡保险业务，发行金太阳卡保险业务。同年9月16日陶喜旺及学校作为投保人在平安公司又为陶?投保100元中国平安金太阳卡a款。陶?提供的保单显示：被保险人陶?；保险期间2008年9月16日零时止至2009年9月15日二十四时；所获保障为意外伤害保险（含疾病死亡）20000元，意外伤害医疗保险3000元，院医疗100000元；特别约定投保人为陶喜旺、被保险人学校。2008年9月16日陶?到郑州市第五人民医院（郑州人民医院）就诊，经该院诊断陶?为：慢性肾衰竭-尿毒症期（肾移植术后），处理意见为：抗排斥治疗；规律服用免疫抑制剂；检测肾功能药物浓度等；应用活血化瘀药物。当日陶?住院治疗，2008年12月30日出院，出院诊断为肾移植术后。住院期间陶?花费医疗费用合计87970.77元。后陶?向平安公司提出理赔申请，双方达不成一致意见。陶?提供的天骄学生平安卡特别提示显示：《平安学生一年定期寿险条款》、《平安意外残疾附加条款》、《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》为本卡使用之条款。该卡投保规定显示：保险期限一年；被保险人的投保年龄范围为6周岁至25周岁，要求被保险人为全日制在校学生；保险人承诺保险合同自投保人按投保生效流程投保并经保险公司审核同意承保方成立，保险合同成立后该保单生效日自保单号生成的次日零时起。住院医疗保险责任保险金：投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本附加合同生效日起，被保险人患疾病住院治疗的，等待期为30天。投保人续保在本保险或被保险人遭受意外伤害事故住院治疗的无等待期,被保险人在等待期内或本附加合同生效前发生且延续的住院治疗，保险公司不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期内且延续至本附加合同到期日后90天内的住院治疗，保险公司承担给付保险金的责任。在本附加合同保险责任有效期内，保险公司承担被保险人因意外伤害事故或疾病经医院诊断必须住院治疗的，保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列级距分段计算给付住院医疗保险金：100元及以下的部分给付比例0％；100元以上至2000元部分给付比例45％；2000元以上至4000元部分给付比例50％；4000元至7000元部分给付比例55％；7000元以上至10000元部分给
付比例60％；10000元以上至30000元部分给付比例65％；30000元以上至50000元部分给付比例70％；50000元以上部分给付比例80％被保险人不论一次或多次住院治疗，保险公司均按上述规定分别给付住院医疗保险金，但累计给付金额以不超过附加学生幼儿医疗保险金额为限。平安公司提供的金太阳a款特别提示显示：《平安学生一年定期寿险条款》《平安意外残疾附加条款》、、《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》为本卡使用之条款。该卡投保规定显示：保险期限一年；投保范围为凡身体健康，能正常参加学习的幼儿园儿童与各类大、中、小学及中等专业学校全日制在册学生，均可作为被保险人，由其本人、父母或法定监护人作为投保人参加本保险；被保险人的投保年龄范围为3周岁至22周岁；保险人承诺保险合同自投保人按保险生效流程投保并经保险公司审核同意承保方成立，保险合同成立后，所对应的保险责任于投保时约定的生效日零时生效。《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》保险责任显示：投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本附加合同生效日起，被保险人患疾病住院治疗的，等待期为30天。投保人续保在本保险或被保险人遭受意外伤害事故住院治疗的无等待期,被保险人在等待期内或本附加合同生效前发生且延续的住院治疗，保险公司不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期内且延续至本附加合同到期日后90天内的住院治疗，保险公司承担给付保险金的责任。在本附加合同保险责任有效期内，保险公司承担被保险人因意外伤害事故或疾病经医院诊断必须住院治疗的，保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列级距分段计算给付住院医疗保险金：1000元及以下的部分给付比例55％；1000元以上至4000元部分给付比例60％；4000元以上至7000元部分给付比例70％；7000元至10000元部分给付比例80％；10000元以上至30000元部分给付比例90％；30000元以上部分给付比例95％；当被保险人累计自付的合理医疗费用金额超过6000元时，保险公司就其超过部分按100％的比例给付；被保险人不论一次或多次住院治疗，保险公司均按上述规定分别给付住院医疗保险金，但累计给付金额以不超过其保险金额为限。原审法院认为：陶?与平安公司之间保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。陶?于2006年9月至2008年9月两次在平安公司处投保中国平安天骄学生平安卡保险，平安公司予以认可，应予认定。2008年9月平安公司停止天骄学生平安卡保险业务，发行金太阳卡保险业务，同年9月16日陶喜旺及学校作为投保人在平安公司又为陶?投保100元中国平安金太阳卡a款。结合天骄平安卡与金太阳卡a款保险内容，二者保险内容性质基本一致，加之平安公司天骄学生平安卡保险业务停止，应认定平安公司发行的金太阳卡保险系平安天骄学生平安卡保险的延续，陶?保险系续保。在保险合同履行期间，陶?患病住院治疗，所花医疗费用，平安公司应按保险合同约定进行理赔，平安公司不予理赔，构成违约。保险合同系专业性很强的格式合同，是保险人在未与投保人协商的情况下事先拟定的，为保护投保人的合法权益，《保险法》规定了保险人保险责任免除条款的明确说明义务，结合本案，平安公司不能证明在签订保险合同时就辩称保险免责条款向陶?履行了说明义务，免责条款不产生效力。对平安公司辩称，证据不力，不予支持。依照《华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，判决如下：平安公司于本判决生效十日内赔偿陶?损失83572.23元（87970.77元×95％）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1999元，陶?负担50元，平安公司负担1949元。
宣判后，平安公司不服一审判决向本院上诉称：原审法院混淆了连续投保和续保的概念，陶喜旺投保的天骄学生平安卡和金太阳卡，分属独立的民事法律行为，两者之间没有必然的联系。本案中，陶?和平安公司未再续保问题上达成一致，平安公司并无为投保人提供续保服务的强制义务，故原审法院认定合同延续错误。另外，原审法院对保险金的计算方式有误，合理医疗费应分段计算，综上，请求二审法院依法撤销原判。