3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：规格：用源自：数量：病史及诊疗
情况摘要
申请用药理由
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________
会诊意见
会诊意见
会诊科室：______________________
会诊医师：______________________
会诊意见（临床药师）
申请医师：
科室主任：
申请日期：
药剂科审核人：
医务科审核人：
发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；