目录一．急性胸痛的分诊流程二．针对不同来院途径STEMI患者的救治流程图三．STEMI先诊治后收费流程图四．急性胸痛患者就诊床位安排方案五．急性胸痛网络医院调度流程六．ACS诊治流程图七．院前院内无缝连接救治STEMI流程八．STEMI患者救治流程图九．流程改进的方法十．疑似ACS患者初始评估流程图十一．运动负荷试验流程图十二．STEMI患者急救治疗流程图十三．心导管室启动流程图十四．远程会诊及转运流程图十五．区域协同救治STEMI患者流程图十六．低危ACS及无法确定病因病人的评估流程图十七．NSTEMI-ACS治疗流程图十八．低危ACS发生病性变化时重新评估流程图十九．心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图二十．胸痛院前急救模式流程图改进版二十一. 急性胸痛鉴别诊断流程图二十二. 急性肺栓塞的筛查流程图二十三.院内发生ACS 的诊治流程图一．急性胸痛的分诊流程分诊护士询问确定为胸痛患者危重12导联ECG 测量心率、血压急诊医师判读心电图为STEMI 、 新发LBBB 、ST 段压低5min 内完成10min 内完成是是否快速评估生命体征 A ．意识状态STEMI ：ST 段抬高性心肌梗死；LBBB ：左束支传导阻滞； PCI ：经皮冠状动脉介入手术二．针对不同来院途径STEMI患者的救治流程图STEMI 的症状<12h入院前诊断紧急救治救护车送至导管室立即转运于导管室DIDO<30min 自行到达太和医院 STEMI ：急性ST 段抬高型心肌梗死；PCI ：经皮冠状动脉介入手术；CAG ：冠状动脉造影术；EMS ：医疗急救直接PCI EMS 系统 就诊于基层医院 有急诊PCI 能力的中心 立即溶栓90min 内可完成转运时间<120min是 立即溶栓是 否 溶栓成功与否 成功 失败FMC 后3-24h CAG 补救PCI 否三．STEMI 先诊治后收费流程图是 否STEMI 的症状<12h 介绍相应治疗方案及治疗费用 立即入抢救室紧急救治患者及家属选择 收入CCU心内科、急诊医师判断患患者及家属选择一键启动导管室 做好术前准备进入导管室 行急诊PCI 补办住院手续 收入CCU四．急性胸痛患者就诊床位安排方案NSTEMI/UASTEMI 生命体征是否稳定不稳定 稳定 胸痛患者就诊 有检诊床 无检诊床 通知急诊科医 师，立即检诊分诊护士接诊 10min 内完成18导联心电图或完成12导联迅速安排检诊床安排转运担架床吸氧，监测生命体征吸氧，监测生命体征吸氧，监测生命体征通知心内科、急诊科医 师，送入抢救室 心内、急诊医师诊治五．急性胸痛网络医院调度流程图生命体征是否稳定 否 有无车辆 无 是 有胸痛中心、急救120来电 网络医院要求出车转诊 患者或家属要求出车 非网络医院要求出车转诊急诊科联系车辆负责调度 询问患者所在位置急诊科联系车辆负责调度 市内(15公里范围内) 市外及市内询问患者姓名、年龄、症急诊科出车患者拨打就近医院需转院与我院当地医院 稳定患者 1、传输患者相关资料及12导联心电图至胸痛中心；2、评估转运时间，预计120min 可完成转运至胸痛中心，即可转运；若不能，告知先溶栓，再转询问患者相关病情及初步诊断 约定好接收病人的 时间、地点启动移动ICU 转运患者，告知接回本医院六．ACS 诊治流程图否 是否 是 否是 预计FMC -to -B <120min 呼叫EMS ：1、评估及维持生命体征(CPR)；2、嚼服阿司匹林300mg ，替格瑞洛180mg ； 3、含服硝酸甘油(SBP<90mmHg 或较基础血压下降大于30mmHg 时慎用），必要电话了解病情及心电图，网络医院使用12导联心自行来院 外院来诊 提示心肌缺血或梗死的症状急诊抢救室：1、评估及维持生命体征(CPR)，简单询问病史；2、口服阿司匹林300mg ，替格瑞洛180mg ；3、含服硝酸甘油(SBP<90mmHg 或较基础血压下降大于30mmHg 时慎用），必要时给予吗啡；4、获取18导联心电图；5、建立静脉通道，吸氧；我院派车 外院派车 生命体征是STEMI 或NSTEMI/U A生命体征 稳定 预计MS 完成术前准备启动导管室 启动院前溶栓流程绕行急诊溶栓备忘表CCUSTEMI 危险分层 必要时6-12h 后重复极高危组 高危组 中危组 低危组CCU STEMI NSTEM I/完成CVI / 溶栓前准备CCU 完成PCI溶栓前准备 生命体征稳是生命体征是否稳定七．院前院内无缝连接救治STEMI 流程家属是否同意行急诊PCI 术否 是院前急救接到胸痛病人信息（疼痛时间<12h ）行12导联心电图并实时传输疑诊STEMI1、电话通知胸痛中心会诊专家查看远程实时12导联心电图2、建立静脉通路，采血、嚼服阿司匹林300mg 及替格瑞洛180mg 胸痛中心会诊专家诊断为STEMI院前急救人员与家属谈话 送入胸痛中心CCU ，根据情况转运途中可通知胸痛中心导管室做好术前准备八．STEMI患者救治流程图院前诊断，紧急救治是否EMS系统SIEMI的症状<12h自行到达太和医院就诊于基层医院有急诊PCI能力的中心90min内可完成D-to-B立即溶栓D-to-N<30min转运时间直接PCI是溶栓是否成功立即溶栓D-to-N<30min否成功失败FMC后3-24hCAG补救PCI九．流程改进的方法病例总结，分析未达到机构预定目标的ACS患者胸痛中心人员开会讨论查找延误的原因制定改进策略或新流程按改进后流程实施每月检查流程的执行情况，必要时每3—6个月讨论流程修订方案十．疑似ACS 患者初始评估流程图心电图和心脏标记正常可能为ACS 胸痛>200min(可能为ACS ，没有发现其他引起胸痛的原因) 进入胸痛中心10 min 内完成12导联心电图，20分钟内完成心脏标记物检查心电图和心脏标记异常可能为ACS 心电图异常(ST 段下移或T 波倒置)，持续胸痛，心脏标记物或血流动力学异常，确诊进入STEMI 治疗流程 观察到胸痛发作后10-12h 或入院后6h ，如胸痛持续，缩短观没有复发胸痛，重复心电图和心肌标记物 复发缺血性胸痛伴心电图异常或心脏标记物阳负荷试验阴性或者CTA 阴性 负荷试验阳性或者CTA 阳性 没有复发胸痛，重复 心电图和心肌标记物收入院 根据危险分层，中危患者出院前或出十一．运动负荷试验流程图是 否 有 无有 无是 否是 否 是 否 能否运动需行负荷试验 有无药物负荷试验禁忌症 药物负荷试验 阴性患者出院，社区医生随有无心电图运动负荷试验禁忌症 行心电图运动负荷试验 心肌MRI 负荷试验可否确诊 可否确诊 超声或核素运动负荷 试验可否确诊 有无冠脉CTA 禁忌症 冠脉CTA 冠脉造影 ACS ：急性冠状脉综合症；UA/NSTEMI ：不稳定型心绞痛/非ST 段抬高性心肌梗死；STEMI ：ST 段抬高性心肌梗死；CTA ：CT 血管成像 LBBB ：完全性左束支传导阻；十二．STEMI 患者急救治疗流程图院前传输12导联心预计EMS 完成术前 准备启动导管室 启动院前溶栓流程溶栓备忘表,进行知情同意溶栓 绕行急诊科网络医院传输12导联心电图诊断院内首份心电图诊断为STEMI 心内急诊完成PCI 溶栓前准预计启动溶栓流程补救PCICCU 3-24h 内CAG导管室 PCI 导管室补救PCI3-24h 导管室成功失败成功失败EMS:急救医疗服务系统；STEMI:ST 段抬高性心肌梗死；CCU:心脏监护病房；PCI:经皮冠状动脉介入治疗术；FMC -to -B:首次医疗接触到球囊扩张时间；CAG:冠状动脉造影术十三．心导管室启动流程图是 否否是否是是院前急救的ACS 患急救医师心内科派车医师或值班医师心内、 值班介入手术 小组负责人急诊室的ACS 患者导管室当送入溶栓或其他 救治措施导管室准介入手术小组 全体人员负责人呼叫 备用 手术反馈给急诊心内科医生或院手术团队术前器材 接收病人完成手术送入第二导管第一导管全体人员联系是否顺畅否十四.远程会诊及转运流程图择期负荷测试 是 否 否 是 1、记录18导联心电图2、查血cTnl 、MYO 、CK -MB 等 12导联心电图 电话通知 心内科专家远程会诊 STEMI NSTEM90min 内可STEMI 立即溶栓 网络医院与家属谈转院网络医院是否通知胸痛中心出车 通知胸痛中心 医护人员及导管室 安排转运出车 到达医院前入院后直接入导管室 危险分层 低危 非低危 留当地医院观察 转运至本中心 网络医院接诊ACS 患者十五．区域协同救治STEMI 患者流程图院前诊断紧急救治 救护车送至导管室 立即转运于导管室DIDO<30min自行到达太和医院 STEMI 的症状<12h直接PCI EMS 系统 就诊于基层医院 有急诊PCI 能力的中立即溶栓90min 内可完成转运时间<120min是 立即溶栓是 否 溶栓是否成成功 失败 FMC 后3-24h CAG 补救PCI否十六． 低危ACS 及无法确定病因 病人的评估流程是否是否是能 否 静止心电图检查6-12h 复查心肌标志物及心电图怀疑ACS症15min 后或症状复发恶化时重复心电图检GRACE 评分低风询问发病12h 入院6h 胸痛发cTnI 阴性或cTnI 可疑阳性或GRACEcTnI 阳性或STEMI/NST EMI/UA 收门诊探访正常负荷核素入心内科/胸痛观察心内科医师评估正常静态核 素显像检查 评 病人能否 运动 冠脉CTA正常 1.胸膜炎 2.肋软骨炎 3.胃食道疾病：胃食管十七．NSTEMI-ACS治疗流程图评估下列因素*GRACE评分*抗心绞痛治疗的反应*心肌生化标记物（cTnI,D-Dimer,BNP）*重复或连续ST段监测紧急介入治疗（<120min）1.在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变2.心力衰竭或血流动力不稳定3.威胁生命的心律失常早期介入治疗（<24h）1. GRACE评分>140或多个高危因素（1）cTnI阳性（2）动态性ST段或T波变化（3）DM（4）肾功能不全（GFR<60mI/min*1.73㎡）(5)心功能不全（EF小于延迟介入治疗（<72h）GRACE评分<140或多个高危因素早期保守治疗1.无复发性胸痛2.无心力衰竭指征3.入院及6-12h无新的心电图变化4.入院后6-12hcTnI（-）十八．低危ACS 发生病情变化时 重新评估流程新发严重症状、心电图缺血改变或严重心律失常 收入急诊抢救室给予相应急救处理20min 完成心脏标记物、D -二聚体等检查 STEMI NSTEMI/UA 非ACS 于抢救室继续查找病因：如行主动脉进入STEMI 流按照危险分层给予相应救治明确诊断与相 应治疗程序十九.心脏生化标志物和心电图阴性的 胸痛患者出院随访流程图急诊诊断为胸痛但是心脏标志物及心电图阴性的住院或门诊患者 见心肌负荷试验流程图 需行负荷试验主治医师制定出院带药和门诊复查治疗方案出 院 出院后72h 内主治医师随访 否 是页脚内容21二十. 胸痛院前急救模式流程图电话指导心肺复苏,现场急救,保持联系 患者及家属呼叫120急救指挥调度接听急救电话 确定急救信息和记录信息来源 根据患者位置查看地图找到 最近胸痛中心的急救单位 通知院前急救队伍 院前急救队伍车辆启动到达急救现场 院前医师于救护车上做心电图， 确诊STEMI 启动胸痛中心的流程 STEMI 口服一包药，绕行急诊科直达导管室 与导管室医师交接病人 完成任务,归位页脚内容22二十一.急性胸痛鉴别诊断流程二十二.急性肺动脉栓塞筛查流程图 急性胸痛患者是 否是 否 是 是 否 否 是 ST 段抬高或新发LBBB12导联心电图，12导联心电图无线传输系统，吸氧，监测血压，建立静脉通路，口服阿司匹林300mg,如BP>90/60mmHg,每5分钟舌下含服硝酸甘油2片，最多3次，抽心肌标志物、血气分按照STEMI 救治流程操作 是否濒死 心肺复苏生命体征稳定症状提示ACS 高级心肺复苏 按照ACS 流程救治 非心源性胸痛 危及生命的胸痛（心率>110次/分，血压<90/60mmHg) 观察6-8h 高血压伴休克体征，持续撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg 以上，心顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥，提 呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提症状体征提示心包疾病 心脏超声筛查，主动脉CT 、TRO 深静脉超声，肺动脉CT 、TRO 胸腔闭式引流 超声心动图提示心包填塞呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等胃肠道疾病：胃食管反流，胆囊炎，急性疑似肺栓塞患者，突发呼吸困难或呼吸困难加重、胸痛评估患者血流动力学症状和体征血流动力学稳定肺动脉CTA血流动力学不稳定D2聚体，心电图，床旁心超D2聚体升高心电图新发S1Q3T3，III/avF呈QS伴T波倒置，V1-V3呈rS/QS伴T波倒置,RBBB确诊或高度疑似肺栓塞，静脉溶栓D2聚体阴性心电图无肺高压表现心超无右心功能异常查找其他病因CTA阴性排除肺栓塞CTA阳性确诊肺栓塞查找其他病因页脚内容23。