临床工作中存在的问题
• 治疗过度：所有的化疗均采用53拮抗剂 • 治疗不足：所有的化疗只采用53拮抗剂
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识
确立4个致吐风险等级 先后被 / / 所采用
致吐风险等级 (高度致吐风险)
(中度致吐风险) (轻度致吐风险)
患者呕吐发生风险 >90% 30-90%
10- 30%
(轻微致吐风险 1)
西妥昔单抗 曲妥珠单抗 利妥昔单抗 吉妥珠单抗 阿仑珠单抗 贝伐单抗 吉非替尼 索拉非尼 舒尼替尼 拉帕替尼 达沙替尼 厄洛替尼 长春碱 长春新碱 长春瑞滨 美法仑 (口服低剂量) 甲氨蝶呤≤50 2 羟基脲 (口服)
博来霉素 α-干扰素 奈拉滨 氟达拉滨 克拉屈滨 地西他滨 来那度胺 喷司他丁
➢ 突破性恶心/呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且 需解救治疗的恶心/呕吐。
➢ 难治性恶心/呕吐：预防性或解救性止吐治疗均失败的病人
; v.2.2009: . , 2009.
化疗诱发呕吐可能机制
大脑皮层
延髓
化学诱导区 呕吐中枢
化疗
小肠
神经冲动传入至化学诱导区 和呕吐中枢
激活迷走神经和 内脏神经
沙立度胺 硫鸟嘌呤 (口服) 戊柔比星 白消安 苯丁酸氮芥 (口服) 右丙亚胺 门冬酰胺酶 硼替佐米
化疗所致恶心/呕吐的危害
➢ 对化疗的不依从性 ➢ 水、电解质失衡 ➢ 营养丢失 ➢ 厌食 ➢ 自理能力受损 ➢ 体力与精神状态下降 ➢ 伤口开裂 ➢ 食管撕裂
; v.2.2009: . , 万2 三氧化二砷 苯达莫司汀 柔红霉素 洛莫司汀 卡莫司汀≤250 2 16 (口服) 伊达比星 伊马替尼 (口服) 放线菌素D 美法仑 > 50 2 甲氨蝶呤 250-1000 2 替莫唑胺 (口服) 氨磷汀 > 300 2
(轻度致吐风险 2)
紫杉醇 多西他赛 ( & 口服) 吉西他滨 卡培他滨 培美曲塞 11 16 5 阿糖胞苷 (低剂量) 100-200 2 甲氨蝶呤 50-250 2 丝裂霉素 氨磷汀≤300 2 多柔比星脂质体 贝沙罗汀 米托蒽醌 尼罗替尼 紫杉醇-白蛋白纳米粒
多拉司琼 100 或 1.8 或 100 1
或
帕洛诺司琼 0.5 或 0.25 1
和
±劳拉西泮0.5-2 或舌下每4或6h 1 – 4
± H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂
a 预防顺铂(>50 2)引起的呕吐为1级证据，其他均为2A级证据。
联合用药 1级推荐
见解救性 治疗
高致吐性化疗的呕吐预防方案
➢ 高致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前，给予3药 联合方案——
(轻微致吐风险)
<10%
(高度致吐风险, 4-5)
(蒽环类+环磷酰胺) 顺铂 ≥ 50 2 方案 环磷酰胺 > 1500 2 卡莫司汀 > 250 2 六甲蜜胺 氮烯咪胺 氮芥 丙卡巴肼(口服) 链脲霉素
(中度致吐风险 3)
卡铂 顺铂 < 50 2 奥沙利铂 > 75 2 伊立替康 长春瑞滨 (口服) 阿霉素 表阿霉素 环磷酰胺≤1500 2 环磷酰胺 (口服) 异环磷酰胺 白消安 > 4 阿糖胞苷 > 1 2 阿扎胞苷
高致吐化疗止吐治疗
高度 a
化疗前给药
阿瑞匹坦 125 1 或 115 1 , 80 2-3
和
地塞米松 12
1–4
和
53受体拮抗剂
昂丹司琼 16-24 8-12 (最大 32 ) 1
或
格拉司琼 2 1 或 0.01 (最大 1 ) 1
或透皮剂包含 34.3 在首次化疗前使用格拉司琼 24-48 h
或
; v.2.2009: . , 2009.
化疗所致恶心/呕吐的分类
➢ 急性恶心/呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小 时内缓解,用药后5-6小时最高峰。
➢ 迟发性恶心/呕吐：用药24小时后出现。顺铂引起的迟发性 呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。
➢ 预期性恶心/呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人， 在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生 率1857%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。
肿瘤患者止吐原则
目的是预防恶心呕吐的发生 具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续4天 中度致吐则持续3天。 需要采取措施使患者度过整个危险期。——给与止吐关注 口服和静脉给予止吐药效果一样 考虑止吐药的毒性 止吐药物的选择取决于抗肿瘤治疗的催吐潜能以及患者本身的
因素 肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因
引起恶心/呕吐的危险因素
➢ 化疗药物的种类 ➢ 化疗药物的剂量 ➢ 化疗方案和给药途径 ➢ 患者的个人因素 ➢ 性别（女性患者更易呕吐） ➢ 年龄（年轻患者更易呕吐） ➢ 既往化疗致吐史 ➢ 饮酒史（饮酒史患者不易呕吐）
; v.2.2009: . , 2009.
化疗所致恶心/呕吐的分类
急性恶心/呕吐 迟发性恶心/呕吐 预期性恶心/呕吐 突破性恶心/呕吐 难治性恶心/呕吐
释放神经递质
细胞破坏
. . 2009;10(4):629-644.
参与呕吐的神经递质
. . 2009;10(4):629-644.
止吐药物的机理和分类
➢ 止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为
多巴胺受体拮抗剂 53受体拮抗剂
多巴-53受体拮 1受体拮抗剂 抗剂
吩噻嗪类
昂丹司琼
甲氧氯普胺 阿瑞吡坦
大脑皮质 苯二氮卓类 大麻素
化疗诱发区 ５－3受体拮抗剂 1-受体拮抗剂 吩噻嗪类 丁酰苯类 甲氧氯普胺
呕吐中枢 抗组胺类 抗胆碱类
内脏传入神经 ５－3受体拮抗剂 甲氧氯普胺 (大剂量)
, . . 1990;10:129-145. . J . 2003;1:89-103.
止吐指南
; v.2.2009: . , 2009.
➢
一种53受体拮抗剂
➢
地塞米松
➢
阿瑞吡坦（或福沙吡坦）
➢ 高致吐性化疗的延迟性呕吐预防：化疗结束后，继续 给予阿瑞吡坦第2-3天，同时地塞米松第2-4天。
丁酰苯类
格拉司琼
福沙吡坦
托烷司琼 多拉司琼
第一代
沃氟匹坦 卡索匹坦
雷莫司琼
阿扎司琼
帕洛诺司琼 — 第二代
➢ 呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可
以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。
. . 2009;10(4):629-644. ; v.2.2006: . , 2006.
止吐药根据作用部位的分类