患者。
备注
喹硫平
缓释控释 剂型
3.72元 （50mg/ 片） 10.76元 （200mg/ 片） 14.68元 （300mg/ 片）
XN06 XN06A
XN06AB
精神兴奋 药 抗抑郁药 选择性5羟色胺再 摄取抑制 剂
乙
39
XS XS01
XS01L
感觉器官 药物 眼科用药 眼血管病 用药
乙
40
帕罗西汀
编号
乙
38
37 药品名称
依维莫司 剂型
口服常释 剂型
医保支付 标准
143.6元 （5mg/ 片）
、局部晚 期或转移 性的、分 化良好的 （中度分 化或
高度分
化）进展
期胰腺神
84.4元 经内分泌
（2.5mg/ 瘤成人患
片）
者。3.
不需立即
手术治疗
的结节性
硬化症相
关的肾血
管平
滑肌脂肪
瘤（TSC-
AML)成人
吗啉硝唑 氯化钠 注射剂
/瓶）
106元 （100ml ：500mg 吗 啉硝唑和 900mg氯 化钠
限二线用 药。
限以下情 况方可支 付：1.预 防移植后 （干细胞 及实
侵袭性曲 霉菌和念 球菌感染 。2.伊曲 康唑或氟 康唑
XL 药品分类 代码 XL01B XL01BC
XJ02AC
XL01 药品分类 抗代谢药 嘧啶类似 物
局部晚期
或转移性
非小细胞
肺癌成人
患者。
限间变性
淋巴瘤激
酶
（ALK）
阳性的局
部晚期或
转
260元
（250mg/
粒)
移性非小
细胞肺癌
患者或
ROS1阳
口服常释 性的晚期
乙
18
克唑替尼 剂型
非小细
219.2元
（200mg/
粒）
胞肺癌患
者。
药品分类
医保支付
代码
药品分类 编号
药品名称 剂型
标准
备注
接受过克
唑替尼治
重组人尿 激酶原 注射剂
支）
限急性心 肌梗死发 病12小时 内使用。
重组人凝 血因子Ⅶa 注射剂
支）
限以下情 况方可支 付：1、凝 血因子Ⅷ 或Ⅸ的抑 制
物>5BU的 先天性血 友病患者 。2、获得 性血友病 患 5780元 （1mg （50KIU ）/ 者。3、先 天性FVII 缺乏症患 者。4、具 有GPIIb-
期或转移
性非小细
胞肺癌患
者。
357元
（8mg/粒)
限HER2过
表达且既
往接受过
包括蒽环
类、紫杉
醇、
66.7元
口服常释 （250mg/
乙
21
拉帕替尼 剂型
片）
曲妥珠单
抗治疗的
晚期或转
移性乳腺
癌。
限既往至
少接受过2
种系统化
131.6元 疗后进展
（250mg/ 或复发的
片）
晚
口服常释
乙
22
阿帕替尼 剂型
4933元 （4mg/粒)
口服常释 3957.9元
伊沙佐米 剂型
（3mg/粒)
XL02 XL02B
乙
34
内分泌治 疗用药 激素拮抗 剂及相关 药物
乙
35
XL03
XL03A XL03AB
免疫兴奋 剂 免疫兴奋 剂 干扰素类
XL04
XL04A
限以下情 况方可支 付：1.接 受舒尼替 尼或索拉 非尼
XL04AA
移的肝细
190.6元 胞癌。3.
口服常释 （0.2g/ 放射性碘
乙
24
索拉非尼 剂型
片）
治疗
无效的局
部复发或
转移性、
分化型甲
状腺癌。
1.不能手
术的晚期
肾细胞癌
448元 （RCC)2.
（50mg/ 甲磺酸伊
粒)
马替
1.肝细胞 癌二线治 疗；2.转 移性结直 肠癌三线 治
尼治疗失
败或不能
耐受的胃
359.4元 肠间质瘤
乙
13
XL01XE
乙
14
蛋白激酶
抑制剂
乙
15
乙
16
尼妥珠单 抗
西妥昔单 抗
1700元 （10ml： 注射剂 50mg/ 瓶）
注射剂
限与放疗 联合治疗 表皮生长 因子受体 (EGFR)表 达阳
性的Ⅲ/Ⅳ 期鼻咽癌 。 1295元 （100mg/ 20ml)/ 瓶）限 RAS基因 野生型的 转移性结 直肠癌。
口服常释 剂型
剂型
口服常释 剂型
阳性的不
可切除或
转移性黑
色素瘤。
限治疗新
诊断的费
城染色体
阳性的慢
性髓性白
血病
（Ph+
CML）慢
性期成人
患者，或
对既往治
疗（包
94.7元
（200mg/
粒)
括伊马替
尼）耐药
或不耐受
的费城染
色体阳性
的慢
76元
（150mg/
粒)
性髓性白
血病
（Ph+
CML）慢
性期或加
速期成人
患
咪唑衍生
XJ01XD 物
XJ02 XJ02A
乙
8
全身用抗 真菌药 全身用抗 真菌药
阿利沙坦 酯
口服常释 剂型
7.05元 （240mg/ 片）
3.04元 （80mg/ 片）
奥曲肽
微球注射 剂
7911元 （30mg/ 瓶) 胃肠胰内 分泌肿瘤 、肢端肥 大症，按 说明书用 药。 5800元 （20mg/ 瓶)
乙
36
免疫抑制
剂
免疫抑制
剂
选择性免
疫抑制剂
培门冬酶 注射剂 支）
3229.4元
（2.3mg/
粒)
来那度胺
中的一种
。
2980元
（5ml:375
0IU/支)
儿童急性
淋巴细胞
1477.7元 白血病患
（2ml:150 者的一线
0IU/
治疗。
氟维司群 注射剂
2306元 （5ml：
限芳香化 酶抑制剂 治疗失败 后的晚期 、激素受 体
医保支付
标准
备注
限二甲双 胍等口服 降糖药或 胰岛素控 制效果不 佳的
410元 （3ml:18 mg/支，预
BMI≥25的 患者，并 需二级及 以上医疗 机构专科 医
师处方。
1020元 （5mg （50万 IU）/
XB02 XB02B
乙
2
抗出血药
维生素K和
其他止血
药
乙
3
心血管系
XC
统
其他心脏
XC01E 疾病用药
疗后进展
的或者对
克唑替尼
不耐
受的间变
性淋巴瘤
激酶
198元 （ALK）
口服常释 （150mg/ 阳性局部
乙
19
塞瑞替尼 剂型
粒）
晚期或转
移性非小
细胞肺癌
（NSCLC
）患者。
487元
（12mg/
粒)
限既往至
少接受过2
种系统化
疗后出现
进展或复
发
423.6元
口服常释 （10mg/
乙
20
安罗替尼 剂型
粒)
的局部晚
三唑类衍 生物
乙
抗肿瘤药 及免疫调 节剂 抗肿瘤药 编号
9 药品名称
泊沙康唑 剂型
2800元
（40mg/m
l 105ml/
体器官移
植）及恶
性肿瘤患
者有重度
粒细胞缺
乏的
口服液体
剂
瓶）
难治性口 咽念珠菌 病。3.接 合菌纲类 感染。
医保支付
标准
备注
成年患者 中1.国际 预后评分 系统 （IPSS） 中的中危 -2及高危 骨髓增生 异常综合 征 （MDS)2. 慢性粒-单
重组人脑 利钠肽 注射剂
瓶）
药品名称 剂型
585元 （0.5mg （500U）/ 性失代偿 性心力衰 竭短期治 疗，单次 住院支付 不超
过3天。
医保支付
标准
备注
限明显的 高容量性 和正常容 量性低钠 血症（血 钠浓
托伐普坦
口服常释 剂型
99元 （15mg/ 片）
168.3元 （30mg/ 片） 抗利尿剂 激素分泌 异常综合 征的患者 。
160.5元 局部晚期
（30mg/ 或转移性
片）
鳞状
组织学类
型的非小
细胞肺癌
。
限既往因
表皮生长
因子受体
（EGFR
）酪氨酸
激酶抑
制剂
（TKI）治
疗时或治
510元 疗后出现
（80mg/ 疾病进
片)
展，并且
口服常释
乙
17
奥希替尼 剂型
经检验确
认存在
EGFR
300元 T790M 突
（40mg/ 变阳性的
片）
期胃腺癌
197.5元 或胃-食管
（425mg/ 结合部腺
片）
癌患者。
限既往接
受过一种
酪氨酸激
酶抑制剂
207元 或细胞因
（5mg/片) 子治
口服常释
乙
23
阿昔替尼 剂型
疗失败的