单位盖章
年 月 日
县（市、区）
司法局
意 见
县（市、区）司法局负责人签名：
单位盖章
年 月 日
二、鉴于上述情况，我们认为XXX适用社区矫正。
社会调查人员签名：
年 月 日
乡镇（街
道）司法所
意 见
根据社会调查人员对XXX个人表现、家庭状况、悔罪表现、社区矫正条件等情况作出的调查走访反馈意见，认为XXX现实表现良好，悔罪态度端正，适用社区矫正条件较为成熟，建议人民法院采用社区服刑方式。
乡镇（街道）司法所负责人签名：
综合评估
意 见
根据调查了解XXX个人情况、家庭状况、悔罪表现以及矫正条件等情况。经综合分析，提出如下意见：
一、XXX因误会引发过激行为，致其妻子、岳母、胞弟受伤，但无其他不良表现，并且现在能认识到冲动行为的危害性，积极改正。目前在石板材厂打零工，能够维持生活，邻里关系和睦，悔罪表现良好，其近亲属和村级帮教组织都愿意作为监护人行使监督权利。
悔罪表现
积极通过家属及其他人员向被害人赔礼道歉。能够深刻认识到自己所犯的罪行及所造成的社会危害性，认罪伏法，积极改造，争取宽大处理，表示以后会克制不良冲动情绪，认真工作，改善生活条件。
社矫条件
1、亲属愿意作为其社区矫正监护人，进到监管义务。
2、村级组织表示愿意接受该人员作为社区矫正服刑人员在村里进行改造。
籍 贯
职 业
身份证
号 码
案 由
家庭住址
联系电话
经常居住地
联系电话
家 庭 情 况 （ 主 要 直 系 亲 属 ）
姓 名
与被告人
关 系
年 龄
职 业
联系电话
住 址
XXX
父亲
XXX
母亲XXX妻子源自XXX儿子个人情况
XXX目前独自在家，在石材厂打零工谋生，无其他不良嗜好。
家庭状况
父母已过世，有一个十五岁的儿子外出打工，自打架后妻子就外出，目前没有任何消息。
审前社会调查评估报告
被 告 人 姓 名XXX
调 查 单 位XX市司法局司法所
填 表 日 期年月日
XX市社区矫正试行工作领导小组办公室制
调查人员
姓 名
XXX
单位职务
XXX司法所
姓 名
XXX
单位职务
XXX司法所
姓 名
XXX
单位职务
XXX司法局社区矫正工作科
被
告
人
姓 名
XXX
性 别
男
民族
出生年月
曾用名
（别名）