(一)对药学相关知识不够了解
医师常更关注诊断，对正确的药物用法、用量认识不 足，尤其是对新药的用法、特殊给药剂型及途径、药
物相互作用、配伍禁忌等不熟悉，影响正确的用药方 案制订。
(二)剂量计算或表达错误等
医师有时因一时疏忽算错或写错用法用量，或未及时 随病情变化调整用药方案，可影响或造成用药错误。
摘自英国国家医疗服务体系 (National Health service，NHs)报道
分析：处方笔迹不清晰，为用药错误埋下隐患，处方 转录者和药品调剂者误读了处方信息；并且工作流程 中没有独立的双核对机制，以及对处方诊断与用药相 符情况的再次审核。
(一)药品因素
药房存在大量音似和形似的易混药品。
但临床药师在实践中对临床药师为了强调不合理用药的严 重性，倾向于把不合理用药进行讨论。
用药错误范畴有严格的界定，不合理用药的范畴 则要宽泛得多。
什么是不合理？就是不合道理、不合事理，而道理即科学 的根据和逻辑，事理即事物的性质和规律。
不合理指违反科学和事物的逻辑和规律。这里讨 论的用药错误，是药物治疗过程中人的疏失、无
本例消化性溃疡患者使用阿司匹林是不适当的， 但这种不适当究竟属于不合理用药。
不合理用药强调“主观动机”，而用药错误强调 “非主观动机”，是一种“无意”或“疏失”产生的 行为及后果。以上两个案例到底属于不合理用药还是 用药错误，需要结合医师开具处方的“动机”和具体 行为方式加以判断。
二、用药方案制订
0.9％生理盐水250ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g+ 地塞米松5mg
在第3组液体输注约5分钟时，患者出现胸闷、胸 痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷，经抢救无效死 亡。 —摘自国家药品不良反应信息通报
分析：头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素 顺次给药易造成药物在输液管路中发生配伍禁忌， 医师对静脉给药这一高风险环节认识不足。
几周后患者因哮喘急性发作收住急诊，急诊医师发现 患者一直用的是丙酸氟替卡松鼻喷雾剂而不是吸入气 雾剂。
相关药品分析：①丙酸氟替卡松吸入气雾剂：氟替卡 松属于糖皮质激素药物，吸入丙酸氟替卡松后，在肺 部显示出强效的抗炎作用，能够提高对哮喘症状的控 制，用于预防及治疗哮喘。丙酸氟替卡松吸入气雾剂 经口腔吸入给药。
的字样
瓶签上模棱两可的用语导致患者错误服用了3倍的 药物剂量，由此发生了药品不良事件，但该事件的确 切原因是用药的不合理。
临床数据显示，有1/3～1/2的药品不良事件与用药
案例1-2
患者 1岁 女 11kg 腹泻、呕吐就诊 医师处方并注射了“盐酸甲氧氯普胺”3mg，患视，呼之不应， 牙关紧闭，四肢抽搐，没有呼吸。约4时再次出现相同 症状，当晚住院，诊断为“药物过量”。
有的发音很相似，比如凝血酶和血凝酶
有的外包装比较相似，比如同一厂家生产的不同 规格的药品
虽是同一种药品，规格相同但剂型不同，比如二 甲双胍有50()rag、850mg及500rag缓释片，这三 者就比较容易混淆。
ISMP定期会发布更新易混的药品目录以帮助提高 警示
药品包装及贴标签过程也是调剂容易出现错误的 环节
盐酸甲氧氯普胺说明书中的小儿用量是O.1mg/kg，案 例l-2中患儿的用量显然超过了常规用量。但本案中医 师的超常规用药究竟属于不合理用药
小儿用量是 O.1mg/kg
案例1-3
患者 男 45岁 诊断为胃溃疡、幽门螺杆菌感染和 高脂血症。
处方：奥美拉唑肠溶胶囊、克拉霉素片、枸橼酸 铋钾胶囊与阿司匹林肠溶片。
(三)处方规范化书写管理不到位
医院对处方规范化书写无相应的管理措施，特别 是对剂量表述中的数字“0”或小数点及剂量单位 等没有统一规范的管理，处方开具因人而异，很 容易造成处方被误读、误解，导致用药错误发生
我是零
案例3-3
一例患者出院时，医师为其开具甲状腺素片 (25mg/d)，由于处方书写潦草，破误读并调剂成 甲氨蝶呤2.5mg。导致患者服药后白细胞水平下降 ，后因感染死亡。
逐渐社会上出现了一些期望，希望有一批人才既掌握丰富 的药学知识，又有一些临床医学基础，能协助医师正确选
择药物品种、制订给药方案、监控药物疗效，以保证患者 用药安全有效。
20世纪60年代，临床药学这门学科在美国加州大学 ucsF应运而生。
70年后，临床药学在我国逐渐兴起，医院药学开始转向以 临床药学为核心，关注不合理用药，关注患者用药安全。
(三)用药管理系统没有对严重错误的检识和限制措施
合理用药的相关知识信息量巨大，仅依靠个人记忆很 难保证完全正确。管理系统应提供药品信息获得途径 ，对配伍禁忌等严重错误有检识并提供限制措施。
案例3—2
患者 14岁 男 因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊
顺次静脉滴注3组液体
甲硝唑100ml
5％葡萄糖250ml+利巴韦林1.0g+阿米卡星0.4g
案例3-5
医师为哮喘患者开具处方丙酸氟替卡松吸入气雾剂
电子处方传至药房，药师审核处方后打印出标签，调 配药师为新入职员工，备药过程中错将丙酸氟替卡松 吸入气雾剂拿成了鼻喷雾剂
调配药师并没有意识到错误，将药品交由一位药师审 核发药。
发药药师接过药品，未仔细核对处方、药品和标签， 直接将错误的药品发给了患者。
意的违规或不正确的行为,实践中两者有时的确很 难明确区分。
案例1-1
患者 69 岁 男 药物治疗过程中发生l心悸和视物模 糊，就诊
药师调配给药中发现，患者就诊前因前列腺肥大服用 坦索罗辛，每日3次，而该药的正确用法是每日1次。
患者：前列腺 肥大
每日3次
每日1次
药品瓶签
药师
询问
患者
回答
上标注有 “每日餐后服用”
不合理用药案例分析
药学部主任：王钊 2018年8月
不合理用药是临床药学关注的重点
第二次世界大战后的二三十年间，美国的新 药研发出现了爆炸性的成果，上市的新药数 不胜数。
由于择药不当、使用不妥，很多患者花费了大笔 医药费用，疗效却不佳，也有很多患者用药后出 现致残、致死的药品不良反应或药物伤害事件。