椎管内肿瘤的护理【概述】椎管内肿瘤也称脊髓肿瘤，是指脊髓、神经根、脊膜和椎管壁组织的原发性和继发性肿瘤。

肿瘤发生于胸段者最多，其次为颈段、腰骶段及马尾。

椎管肿瘤根据发生部位可分为髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤。

髓内肿瘤约占椎管肿瘤15%，常见有星形细胞瘤、室管膜瘤。

髓外硬膜内肿瘤占椎管肿瘤60%，常见神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤等。

髓外硬膜外肿瘤占椎管肿瘤25%，多数是转移瘤、淋巴瘤。

【病因】椎管内肿瘤可发生于任何年龄，发病高峰年龄为25~50岁，除脊膜瘤外，椎管内肿瘤男性较女性发病率略高。

椎管内肿瘤来源有：（1）.可由椎管周围组织直接侵入椎管，如淋巴肉瘤。

（2）.可源于脊髓外胚叶的室管膜和胶质细胞，如神经胶质瘤、神经纤维瘤。

（3）.可原发于脊髓的中胚叶间质，如脊膜瘤。

（4）.同时也可以来自身体其他部位恶性肿瘤的转移，如肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、甲状腺癌等。

【病理】根据病理可将椎管内肿瘤分为脊膜瘤、神经鞘瘤、星形细胞瘤、节细胞性神经瘤、浆细胞瘤、单纯性囊肿、血管瘤、脂肪瘤、错构瘤、硬脊膜囊肿、间叶瘤、肠源性囊肿、恶性神经鞘瘤和恶性血管内皮细胞瘤。

神经纤维瘤、脊膜瘤和胶质细胞瘤（包括星形细胞瘤和室管膜瘤）为最常见的病理类型。

神经纤维瘤约占40.0%，脊膜瘤约占9%~12%，胶质细胞瘤约占8%~12%。

【诊断要点】1.临床表现（1）髓内肿瘤多发生于20~50岁，以疼痛为最常见的首发症状，逐渐出现肿瘤节段以下的运动障碍和感觉异常，表现为肢体无力、肌肉萎缩和截瘫、肌张力和腱反射异常。

（2）髓外硬膜内肿瘤多发生于20~60岁，病程较长，典型症状为神经根疼痛，以后出现肢体麻木、酸胀感觉或感觉减退。

随着症状的进展可出现瘫痪及膀胱、直肠功能障碍。

（3）髓外硬膜外肿瘤如转移瘤多见于老年人，病程进展快，疼痛是最常见的首发症状，很快出现严重的脊髓压迫症。

淋巴瘤常累及胸腰椎，主要表现为脊髓和神经根受压症状，以拒不疼痛最为常见，逐渐出现下肢运动、感觉障碍和括约肌功能紊乱。

脊髓各节段肿瘤的临床表现2.辅助检查①CT ②MRT【治疗】1.手术治疗椎管内肿瘤尤其是髓外硬膜内肿瘤属良性，一旦定位诊断明确，应尽早手术切除，多能恢复健康。

2.放射治疗凡属恶性肿瘤在术后均可进行放疗，多能提高治疗效果。

3.化学治疗胶质细胞用脂溶性烷化剂如卡莫司汀治疗有一定的疗效。

转移癌（腺癌、上皮癌）应用环磷酰胺、甲氨蝶呤等。

4.预后脊髓瘤的预后取决于以下诸因素：①肿瘤的性质和部位：②治疗时间迟早和方法的选择：③患者全身状况：④术后护理及功能锻炼，术后并发症的防治对康复十分重要。

【主要护理问题】1.低效性呼吸型态与脊髓损伤造成呼吸肌麻痹有关。

2.清理呼吸道低效与呼吸肌无力及气管切开有关。

3.有废用综合征的危险与肢体瘫痪神经功能障碍有关。

4.躯体移动障碍与肌无力、肢体瘫痪有关。

5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、神经功能障碍有关。

6.有感染的危险与长期卧床、留置导尿及气管切开有关。

7.有外伤的危险与肢体瘫痪神经功能障碍有关8.体温过高与手术创伤有关9.疼痛与手术创伤有关10.语言沟通障碍与气管切开有关11.自理能力缺陷/部分缺陷与肢体瘫痪有关12.腹胀与脊髓损伤有关13.有营养失调，低于机体需要量的危险与长期卧床、鼻饲有关。

14.焦虑与担心疾病预后有关。

15.知识缺乏与缺乏手术前后相关知识有关。

【护理目标】1.患者不发生组织缺氧或二氧化碳潴留。

2.有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

3.患者不发生关节僵直，肌肉萎缩。

4.患者家属能认识翻身及活动关节的意义，不发生关节僵直及失用性肌萎缩。

5.维持患者皮肤完整性。

6.患者不发生感染。

7.患者不发生意外受伤。

8.患者不发生高热导致并发症。

9.患者疼痛时得到及时处理。

10.和患者建立有效地沟通方式。

11.患者卧床期间生活需要能够得到满足。

12.患者腹胀时得到及时的妥善处理。

13.患者营养状况良好。

14.患者能对疾病有所了解，焦虑减至最低。

15.患者能配合完成各项术前检查，对疾病和手术有所了解。

【术前护理措施】1.心理护理此类患者普遍有焦虑，恐惧及担心疾病预后的顾虑。

对医院陌生环境感到不安，对医务人员的责任心和技术表示怀疑。

护理人员应针对患者及家属的心理特点，进行心理护理。

（1）以亲亲切和蔼的态度接待患者，主动地向患者介绍病史环境，主管医师、主管护士、介绍手术成功的病理及同病室的病友认识，以及作息、探视制度等，以取得患者的理解和信任。

（2）以理解和宽容的态度和患者交谈，让患者面对现实，增强战胜疾病的信心。

2.术前宣教（1）以通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病病因、征象，术前有关检查项目及注意事项、麻痹知识、术后并发症的预防等，如神经根痛、感觉障碍、运动障碍、自主神经功能障碍是此类疾病的主要特征。

（2）临床上有的患者疼痛难忍；有的感觉下肢麻木，有蚁走感；还有的感觉下肢冰冷，这些征象都是肿瘤压迫脊神经根所致（3）除做好患者生活护理外，还要注意预防意外伤或并发症，如烫伤、冻伤、压疮等。

3.有关项目训练4.术前准备（1）按神经外科术前护理常规。

（2）皮肤准备范围高位颈段手术 : 枕骨粗隆至双肩水平的皮肤胸腰段脊髓手术 : 以病变中心上下五个椎体的皮肤腰骶段手术: 病变腰椎以上五个椎体至坐骨结节处（3）手术前夜予开塞露灌肠：术前8小时开始禁食禁水，哺乳期婴儿术前4小时禁食。

（4）术前有留置尿管者，应用艾利克消毒，更换无菌集尿袋。

（5）术晨准备按神经外科术晨常规【术后护理措施】1.体位护理（1）术后6小时内取去枕平卧位，以利于压迫止血，搬动患者时要保持脊柱水平位，尤其是高颈段手术应颈部制动、颈托固定，应注意颈部不能过伸过屈，以免加重脊髓损伤。

硬脊膜打开修补者取俯卧位。

（2）应1~2小时翻身一次，翻身时注意保持头与身体的平位，护士以稳妥轻柔的动作按照术前训练方法，协助患者翻身，因疼痛不必过多移动患者，要注意头、颈、躯干及下肢应保持在同一轴线位。

（3）因术中脑脊液丢失过多，导致颅内压降低，为防止引起头痛、头晕，应将床尾垫高8~12厘米。

2.生命体征监测（1）密切观察患者生命体征，30分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，平稳后改为1~2小时/次，持续监测24·48小时。

（2）保持呼吸道通畅，观察患者是否有出现呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻症状。

（3）注意血压的变化，肢体活动每2小时一次，及早发现椎管内出血。

3.脊髓神经功能的观察脊椎手术：注意呼吸情况，应特别注意观察伤口周围有无肿胀、胸闷气紧、呼吸困难，以防发生血肿压迫颈部而影响呼吸功能，麻醉清醒后严密观察四只感觉、运动、肌力等，并与术前对比，以便及时发现并发症；术后可能出现颈交感神经节损伤症患侧瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球凹陷，一般不需处理胸椎手术：一般上肢不受影响，术后观察下肢活动情况，术后常会出现腹胀者可加用通便润肠药物或肛管排气腰骶部手术：观察下肢肌力活动度及肛周皮肤感觉，如发现感觉障碍平面上升或四肢活动度有减退，应考虑脊髓出血或水肿，应立即通知医师采取紧急措施4.伤口及引流管护理（1)注意观察伤口有无渗血渗液，有无感染征象，保持伤口辅料干燥固定，尤其是骶尾部，污染衣裤及时更换。

（2）伤口感染常在术后3~7天出现，表现为局部搏动性疼痛，皮肤潮红、肿胀，压痛明显，并伴有体温升高，及时通知医生，检查上后情况并及时处理。

（3）引流管护理按神经外科引流管护理常规。

（4）一般引流管在2~3天拔除。

（5）尿管护理按常规进行，一般在患者排尿功能恢复后方能拔除尿管。

5.饮食护理麻醉清醒前禁食，清醒6小时后可进流质饮食，出现呕吐时暂不进食，头偏向一侧，术后第1天进食高蛋白、高营养、易消化的食物，以增强机体的抵抗力，多食蔬菜及水果，多饮水，保持大便通畅。

6.截瘫患者皮肤护理截瘫患者皮肤失去感觉，神经调节功能不良，血循环差，容易发生压疮，间歇解除压迫，安谧和温热敷是解除压疮的关键，早期翻身叩背每2小时一次，并帮助患者按摩受压处和被动活动肢体关节，保持关节功能位置。

7.疼痛的护理评估患者疼痛的程度及是否需要药物辅助止痛。

另外，可适当变换体位，让患者舒适以便缓解疼痛。

咳嗽、打喷嚏、便秘常常可使腹压增加，诱发或加重疼痛，因此，应注意预防感冒及便秘。

寒冷长使腰部以下肌肉收缩，加重疼痛，因此，腰部及下肢注意保暖，给予患者足浴和温水擦浴，水温保持41~43℃。

8.预防肺部感染指导患者进行咳嗽训练，随着切口愈合，疼痛逐渐减轻或消失，鼓励患者用力咳嗽，勤翻身叩背，以利肺的膨胀和引流，必要时做雾化吸入。

9.健康指导椎管肿瘤术后健康指导【并发症的观察及护理】椎管内肿瘤术后并发症的护理【前沿进展】显微神经外科的应用显微神经外科技术（microscopic neurosurgery technology),是利用光学放大设备和显微外科器材，利用特制的显微镜下手术器械而进行的精细的神经外科手术。

显微神经外科技术手术尽量减少干扰脑组织，采用新的手术入路，缩小神经外科的手术切口，尽量减少对脑的牵拉和损伤，提高病变切除术和治愈率，大大提高了手术疗效，明显减低并发症。

随着新型专业内窥镜、接触性激光、电磁刀等新技术的引入，使显微神经外科技术日趋完善。

显微外科技术现在已经成为神经外科的常规术式，目前已经广泛应用于颅脑、周围神经疾病和脊髓的外科治疗中，该技术是现代神经外科发展史上一个重要的里程碑。

【观察护理重点】1.高位颈髓术后呼吸的观察。

2.术前术后肢体活动及感觉的观察。

3.括约肌功能的观察。

【知识拓展】马尾神经综合征马尾神经综合征是指由于外界因素的影响，如外伤、肿瘤压迫、腰椎退行性病变等，使马尾神经发生麻痹、紊乱，从而不能调节支配区域的神经功能，如运动、感觉、痛觉、知觉、湿度等，若神经缺血时间过长，亦或并发继发水肿，则可能会导致瘫痪。

在临床上，马尾神经损害大多是由于各种原因导致腰椎管狭窄，从而压迫马尾神经，产生一系列神经功能障碍，最早由Verbiest于1949年首次报告改组症状，并命名为“马尾神经综合征”。

马尾神经综合征的治疗是世界难题，常见病因有腰椎退行性病变、脊柱骨折，以及肿瘤，如马尾部位胆脂瘤、脊髓脊膜瘤、神经鞘瘤或转移瘤刺激等压迫或直接损伤马尾神经而引起。

目前治疗主要以手术为主，同时辅以脱水剂、皮质激素、营养剂或自由基清除剂等，但是疗效不是很理想，并且有一定的局限性。