5-10 分。
得分
4
十一、母婴保健 管理（适用于产 科）（10 分）
6.积极完成各项指令性任务。 7.甲级病历率≥90%，病历上交率 100%。 8.认真书写各种统计记录。 9.科研成果、论文撰写。 10．医师宣誓管理。 11.轮转生、实习生专人带教、规范管理、完成带教任
务。 12.传染病规范管理。 13. 科室质量指标：
六、病历质量 管理（50 分扣 完为止）
1.按照河南省卫生厅《医疗文书书写基本规范》及许昌 市卫生局《病历质量考评细则》的要求书写病历，甲 级病历率>90%,无丙级病历。病历及时归档。
2.出院随访登记。 3.住院超过 30 天的病人及时上报分析。 4.重大手术、高风险技术、非计划再手术审批。 5.围术期质量管理规范。 6.危重患者管理规范到位。
考核项目
九、继续教育与 培训（40 分）
十、科室管理 （50 分）
考核内容
1.科室有年度培训计划。 2.培训内容包括：“三基三严”培训；医院制度汇编培
训、卫生法律法规培训；临床路径及单病种质量控制 培训；抗菌药物临床应用培训；诊疗指南、常规、操 作规范培训；医疗安全、医疗风险防范/预警等知识 培训；患者安全管理目标培训、医患沟通培训、传染 病防治知识培训等。 3.培训及考核记录包括：培训时间、地点、参加人员（签 到）、授课人、授课课件、考核试卷、得分情况等。 4.积极参加院内各类会议和业务学习。 5.年终进行培训总结。 1.科室团队管理规范，与院领导及主管领导管理相一 致。 2.依法执业，严格执行国家卫生法律法规。 3.对科室人员进行业绩量化考核并与奖金挂钩。 4.按时参加科主任例会。 5.科主任要有与职能部门对应的医疗质量管理与改进 的工作记录本。
科室：
考核项目
考核内容
外科系统医疗质量考核标准（2015 年）
得分：
考核办法
一、科室质量 与安全管理小 组工作情况 （10 分扣完为 止）

1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。 2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。 3.及时对自查和职能部门督导发现的问题进行整改和
落实，整改措施有记录。 4.有医疗质量关键环节检查记录。
1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣 2 分。 2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣 2 分。 3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣 3 分。 4.无医疗质量关键环节检查记录，扣 3 分。
得分
二、临床科室 专业技术操作 规范、诊疗指 南及常规执行 情况（10 分扣 完为止）
定扣分。
七、医疗核心制 度掌握与落实 情况（70 分扣完 为止）
1.三级医师查房制度。 2.疑难病例讨论制度。 3.（急）会诊制度。 4.危重患者抢救制度。 5 死亡病例讨论制度。 6.医师交接班制度。 7.手术分级管理制度、术前病例讨论制度。 8.新技术准入制度。 9.临床用血管理制度。 10.患者病情评估制度。 11.知情告知、医患沟通制度。 12.护理分级管理制度 13.危急值报告制度 14.其他医疗管理制度
8.未按要求进行新技术申报扣 2 分，未年终总结扣 1 分。 9.输血适应症明确（不明确扣 1 分），输血申请单书写规范（不规范或空项每项扣
0.5 分）。输血前后未评估扣 2 分，大量输血未审批扣 2 分。认真落实知情同意、 风险告知签字，未落实扣 2 分。 10.未对危重患者进行病情评估，每人次扣 2 分。新入院患者未在入院 24 小时内进 行病情评估，每人次扣 2 分。病情变化未进行病情评估扣 2 分。签字不及时每次 扣 0.5 分。 11. 手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗用药、高值耗材、医疗器械、临 床试验等有风险告知同意签字。委托代理人签字有授权委托书。危重患者有病危 通知书。询问新入院患者或家属不知晓主管医师扣 1 分；询问患者或家属不知晓 贵重耗材、药品价格扣 0.5 分，不了解疾病状况、治疗情况等每项扣 1 分。沟通 不及时每次扣 0.5 分（要求患者入院时沟通、住院期间沟通、出院时沟通、病情 变化时随时沟通。手术患者要求入院时沟通、术前沟通、术后沟通、出院时沟通、 病情变化时随时沟通）。高值耗材知情同意应有多项选择内容。 12.根据病情制定护理级别，制定不合适扣 1 分。 13.危急值处理、记录不及时每次扣 2 分。 14.其他医疗制度没落实，视情况每次扣 2 分。
①重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% ②治愈好转率≥90% ③入出院诊断符合率≥95% ④手术前后诊断符合率≥95% ⑤入院三日确诊率≥90% ⑥临床主要诊断与病理诊断符合率≥90% ⑦急危重症抢救成功率门诊≥80%、病房≥84% ⑧急救物品完好率 100% ⑨开展成分输血比例≥90% ⑩三基三严考核合格率 100% ○11 无菌手术切口甲级愈合率≥97% ○12 无菌手术切口感染率≤0.5% ○13 择期手术患者术前平均住院日≤3 天 1、 母乳喂养：除有医学指征的新生儿，80%以上的新
合理用药，并未说明理由一次扣 2 分。 5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，未及时记
录执行中的问题与分析变异原因，一次扣 2 分。
三、医疗技术 管理（10 分扣 完为止）
1.有一、二、三类医疗技术目录。 2.有相应的手术、介入、腔镜、高风险操作等授权管理
档案。 3.严格执行新技术、新项目管理。
示制度。
1.科室无医疗安全防范处置预案扣 5 分。无医疗差错、事故登记本扣 2 分。未按要 求进行医疗不良事件报告扣 2 分；无落实患者十大安全目标的相关制度扣 5 分， 落实不到位每查出一次扣 1 分。发生病人投诉一次扣 5 分（无理取闹者除外）。 发生医疗纠纷扣 10-50 分，经鉴定为医疗事故每例扣 50-100 分。发生差错事故 后未分析、整改扣 5 分。
1.医疗分组是否有三级医师框架 1 分，病历中没有三级医师查房记录扣 2 分，诊疗 计划未经上级医师审核确认扣 1 分，特殊检查、特殊治疗无上级医师意见扣 1 分， 每处不签字扣 0.5 分。上级医师查房未做到 1-2 次/周扣 2 分，上级医师查房无 分析及诊疗措施的具体安排扣 1 分。上级医师查房医嘱下级医师未进行落实扣 2 分。
用药。围术期抗生素应用规范。
1.检查项目不合理一处扣 2 分，重复检查一项扣 3 分。未执行同级医院特殊检查报 告结果互认制度一次扣 2 分。
2.无适应症用药，一次扣 2 分。围术期抗生素应用不规范每次扣 1 分。
1
考核项目
五、临床路径 及单病种质量 控 制 工 作 （ 50 分）
考核内容
1.科室有临床路径与单病种质量控制管理小组。每月对 开展的临床路径及单病种情况进行总结分析并有记 录。
1.入院记录未在 24 小时内完成扣 10 分。运行病历书写缺陷按标准扣分，单项否决 情况不能出现，详见《病历质量考评细则》。不能出现丙级病历，病历未及时归 档每份病历每天扣 1 分。
2. 无随访登记记录扣 2 分。 3.住院超过 30 天病人未上报每例扣 2 分，未分析每例扣 1 分。 4．认真落实重大手术、高风险技术、非计划再手术审批制度，未审批每例扣 5 分。 5. 围术期质量管理落实不到位每项扣 2 分。 6.按照《病历书写基本规范》及医疗核心制度要求及时书写各种记录。不规范按规
2.疑难危重（入院 3 天以内诊断不明、治疗效果不佳、病重、病危病人）未进行讨 论扣 2 分，无主持人审核确认、签字扣 2 分。讨论无主持人结论性意见扣 1 分（并 把确定性或结论性意见记录于病程记录中）。
3.认真落实会诊制度，会诊后医嘱未落实扣 2 分，会诊意见及医嘱未在病程中体现 扣 2 分。院内大会诊未记录扣 2 分。院内急会诊未及时到岗扣 2 分。
1.无一、二、三类医疗技术目录扣 5 分。 2.无需要授权的手术、介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣 2 分。 3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣 3-5 分。
1.查诊疗常规落实情况，检查项目合理，无重复检查， 四、临床科室 诊断及时准确，治疗方案合理，遵守并执行同级医院 合理检查、合 特殊检查报告结果互认制度 理用药（10 分） 2.用药合理，适应症明确，无配伍禁忌，无重复检查及
6.排班表未体现一线、二线、三线值班人员扣 1 分，人员紧急替代方案未落实每次 扣 0.5 分，交接班记录不全每项每次扣 1 分。
得分
2
7.认真落实手术分级管理制度，科室有手术分级目录，每例手术病历有手术权限审 批。执行不到位每例扣 2 分。三级以上手术必须进行术前讨论，并记录在病例中 （发现一例未讨论扣 2 分）。
1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对 科室人员进行培训，做到人人知晓。
2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。 3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常
规执行情况，并能及时记录执行中的问题与分析变异 原因。
1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣 3 分。 2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣 2 分。 3.不能做到人人知晓，每人次扣 1 分。 4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行规范诊疗、合理检查、
生儿出生后即开始纯母乳喂养。 2、 剖宫产率：非医学指征剖宫产率应逐年下降。 3、 母婴同室：新生儿出生后母婴分离应有医学指征，
并记录在病程记录中。 4、 有医学指征需要添加配方奶时应有医嘱，有病程记
录。
7.每降低 1%扣 1 分。一份丙级病历扣 10 分。 8.统计记录不齐全缺一项扣 2 分。 9.科研成果、核心期刊每项加 10 分。非核心期刊每项加 5 分。 10.积极参加我院的医师宣誓仪式（缺一人次扣 2 分）。 11.转科生、实习生有上级医师带教，无执业资格者不能单独执业管理，不规范一
4.病危、病重医嘱下达不及时、不合适扣 2 分，抢救记录无上级医师参加扣 1 分， 无抢救记录扣 2 分。
5.死亡病例未及时讨论扣 2 分，死亡病例讨论未由科主任主持扣 0.5 分；本科医护 人员和相关人员未参加缺一人扣 0.5 分。讨论记录书写在死亡病例讨论本中，并 把结论性意见记录在病程中，病程中未体现扣 2 分。