优抚家庭子女□因病因灾家庭子女□少数民族学生□
其他：
学生签名:监护人签名:
审核意见
村委会审核意见
（盖章）ห้องสมุดไป่ตู้
年月日
学校审核意见
（盖章）
年月日
义务教育阶段贫困寄宿生生活补助申请表
学校名称：申请日期：年月日
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
所在班级
家庭成员数
户口
□城镇□农村
居民身份证号码
已领取年度
银行卡账号
开户名
家庭住址
联系电话
家庭主要成员情况
姓名
关系
年龄
工作单位
月收入(元)
健康状况
申请理由
残疾学生□残疾人子女□孤儿□
单亲家庭子女□革命烈士子女□低保家庭子女□