第八章循证医学文献信息检索第一节循证医学概述一、循证医学概念循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新兴临床医学模式，其哲学思想的渊源可以追溯到十九世纪中期甚至更早。

1992年英国成立了英国Cochrane中心，并明确提出了循证医学的思想，1993年成立了国际Cochrane协作网，使循证医学得到了广泛的传播，直到现在，循证医学仍然受到广大医务人员和患者的关注。

循证医学的核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最好的科学研究信息来诊治病人。

循证医学是最好的研究证据与医师的临床实践和病人的价值和期望三者之间完美的结合。

传统医学是以经验医学为主，即根据医生的经验、直觉或病理生理知识等来处理病人。

现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学，即根据科学研究所获得的证据来处理病人，在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最相关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。

通常，循证医学实践的实施过程包括：1. 提出具体的临床问题：循证医学实践通常起始于一个病例，围绕着这个病例，提出一系列的临床问题，通常包括病人的一些基本情况，对病人实施了哪些干预措施，涉及病因、诊断、治疗、预后等各方面。

2.检索相关文献，全面搜集证据：前面提出一系列临床问题以后，就进入到检索相关文献，全面搜集证据阶段。

足够的信息资源是回答上述临床问题的保证，目前常用的检索循证医学信息的资源包括二次研究资源（Secondary Sources）数据库，例如Evidence-Based Medicine，ACP Journal Club/EBM，Bandolier等。

此外，很多书目数据库，如MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）等都是重要的循证医学信息资源。

3.严格评价，找出最佳证据：对所检索出来的证据，运用方法学的评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床应用价值及适用性等方面进行严格的评价，以决定优先利用哪些证据。

4.应用最佳证据，指导临床决策：将上述经过严格评价的证据，结合临床专业知识及病人的选择，应用到临床实践与决策中，以更好地为医疗服务。

5.评价实践后的效果和效率，在以后的临床实践中进一步完善和改进。

本章后续内容详细介绍有关循证检索的内容。

二、循证医学的重要性随着临床流行病学、医学统计学、计算机网络等科学技术的迅速发展以及文献、信息量的飞速增加，许多问题呈现在医疗活动中，例如医生繁忙的临床工作与医学知识快速更新形成日益尖锐的矛盾，大量的最新研究成果不能及时应用到临床，大量的文献存在质量良莠不齐的现象，在应用前需要做评价和筛选，卫生经济学对合理价格/效益的依据提出更高要求等。

这一系列问题的解决需要新的医学模式，循证医学正是在这一背景下产生及发展起来的。

循证医学在现代的医疗实践中起着重要作用，主要表现为：在医疗方面，循证医学运用一定的统计学方法，为复杂的临床问题提供可靠的答案，从而促进医疗决策的科学化，规范临床实践行为模式，提高医疗质量。

在教育方面，循证医学为终身教育及继续医学教育提供不断更新的知识，使医务人员能够不断获得医疗实践的信息，从而实现自我学习，自我提高。

在科研方面，循证医学能够为临床科研提供导向作用，并且促进临床科研方法学规范化，从而提高临床研究的质量。

在医疗事业管理方面，循证医学能够为卫生决策，合理地利用卫生资源提供科学的依据，使新药开发、医疗保险等更加科学化。

三、循证医学证据的分类从临床研究的角度出发，循证医学的证据能分为四类：病因学和不良反应研究证据、诊断研究证据、治疗研究证据、预后研究证据。

这些研究证据的设计方案涉及不同的临床流行病学和统计方法学，因此对它们的评价标准也不尽相同。

（一）病因学和不良反应研究证据病因学和不良反应研究主要评价某因素是否与疾病的发生有关。

评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则是该研究是否采用了论证强度高的研究设计方法，在病因学和不良反应研究中，各种设计方法的论证强度是不同的，以随机对照试验为最高，然后依次是队列研究、病例－对照研究、横断面调查和描述性研究。

（二）诊断研究证据诊断研究评价某一诊断试验的真实性和可靠性或评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的准确性。

判断诊断试验真实性的最好方法是将所考核的诊断试验结果与疾病的诊断金标准进行比较。

金标准的选择根据疾病的不同而定，例如肿瘤的诊断金标准是病理诊断，胆石症以手术发现结石为标准。

（三）治疗研究证据治疗研究评价某种治疗方法或药物等干预措施的效果。

决定治疗研究科学性最关键的问题是被治疗的对象是否随机分配接受治疗措施，即是否设立对照组，是否将受治疗的对象随机分配，是否采用盲法。

（四）预后研究证据预后是对疾病未来病程和结局的预测和估计，预后研究确定疾病的结局。

预后研究中，以队列研究证据的强度为最高，然后依次为病例对照研究、纵向描述性研究、病例分析，以专家意见和个案报道为最低。

四、循证医学研究证据的分级证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床证据。

循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验的系统评价，按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随机对照研究所做出的系统评价或Meta分析，证据的可靠性最高。

二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性RCT分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。

三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。

四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究(非前瞻性、非随机性)，无对照组，例如系列病例研究或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。

五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。

此级证据的可靠性最差，仅供参考。

五、循证医学研究证据的来源循证医学证据的来源有多种，包括数据库、网站、杂志、指南等，常用的有：大型的医学文献数据库：包括MEDLINE数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库（CBM disc），通过检索这些数据库，能够得到原始的临床研究证据文献。

临床研究证据专用数据库：包括Cochrane图书馆开发的系列循证医学数据库，OVID循证医学数据库，中国循证医学中心。

网站资源：因特网上与循证医学资源有关的网站包括SumSearch，TRIP database，Doctors Desk，CRD Database，NGC(National Guideline Clearinghouse)等，此外还有与循证医学有关的杂志，如《Evidence-Based Medicine》,《Evidence-Based Nursing》等冠以“Evidence-Based”的杂志，以及《ACP Journal Club》，《The Bandolier》等。

（张晗）第二节临床研究证据检索的步骤与特点临床证据来源广泛，证据的载体形式也多种多样，随着计算机技术、网络通讯技术以及医学文献数量的不断发展，检索临床证据的手段和检索途径也相应发生了许多变化。

实际上，临床医生已经在通过各种方式（如查阅本专业文献，参加本专业学术会议，参加药物临床试验等）获取以病人为中心的临床研究证据。

临床医生所面临的困难是如何从大量临床证据中，快速有效地获得可供临床参考决策用的有帮助的信息。

因此，要随时掌握当前最好的证据用于临床实践，动态地了解当前最好的信息来源并掌握获取这些信息的步骤与途径，并根据需要进行分类检索。

一、循证医学证据检索的一般步骤循证医学证据检索的步骤大体与一般医学文献检索的步骤相似，包括如下：1．将所提出的临床问题分解为基本要素，如研究对象，干预措施（预防、诊断、治疗等），研究方法，研究结果等。

2．确定适宜的检索方式（包括计算机检索和手工检索）、检索范围及数据库。

3．对已分解的临床问题进行分析，选择合适的检索途径和检索用词。

4．针对所选数据库的特点制定检索策略，并进行检索。

5．评价检索证据，检验该证据是否能回答所提出的临床问题，最好能对检索结果的真实性和临床应用价值进行评价或鉴别。

6．必要时再次进行检索，并在检索过程中不断修改和完善检索策略或方案，以得到当前可得到的最佳临床证据。

从以上检索步骤可以看出，循证医学证据检索要求检索者除了学习医学文献检索知识，掌握相关的检索技能外，还应学习循证医学知识，对各种证据的来源及其特点有更多地了解，对检出的文献是否与临床问题相关有更准确的判断和正确的评价。

因此，检索循证医学证据的过程也是不断提出问题和解决问题的过程，如下“结构式问题”（structured questions）可用于指导检索者思考这类问题。

1．该临床问题可分解成哪几个要素？2．哪类信息可能提供回答该临床问题的证据？3．哪类研究能提供有用的信息？4．哪些信息资源能给出这类研究的结论？5．怎样迅速地从这些信息资源中找出能回答这些问题的最后资源？二、循证医学证据检索选择数据库的步骤与思路循证医学证据检索的重点是各种数据库，目前能提供临床使用的数据库较多，只有针对临床需要正确设计检索策略，并结合现有条件，才能确定什么是当前最相关的数据库和基本相关的数据库。

检索时先检索最相关的数据库，不能满足需要时再检索基本相关的数据库（检索因特网相关的网站也可根据以上思想）。

选择数据库的一般步骤与思路是：1．根据临床问题选择相关最佳数据库，如评价干预措施疗效可首选Cochrane图书馆。

2．检索二次研究资源（secondary sources 或secondary journals）数据库，如Evidence-Based Medicine、ACP Journal Club、Bandolier等。

3．检索经筛选或评价的、收集随机对照试验或对照临床试验记录的数据库，如Cochrane临床对照试验（controlled clinical trial, CCT）中心注册库（简称CENTRAL或CCTR）。

4．检索书目数据库，如MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）等大型、综合性、检索途径丰富并有词表等辅助检索功能的数据库。

5．检索高质量原始研究文献杂志，如Lancet、BMJ、JAMA等综合性医学杂志和临床问题所涉及的相关专科杂志。

6．检索临床实践指南，如National Guideline Clearinghouse（NGC）等。

7．检索高质量的证据资源网站，如SumSearch、TRIP等。

8．通过高质量检索引擎检索相关数据库，如对OMNI进行检索等。