各种治疗、护理及换药操作遵循无菌操作原则
个人防护、标准预防到位
各种仪器设备定期清洁消毒，有记录
医院感染防控知识培训情况
按国家相关要求执行院感监测，监测值正常，异常有原因分析和改进记录。
疫苗ห้องสมุดไป่ตู้
安全
疫苗、免疫诊断试剂管理
疫苗或免疫诊断试剂的实物与账目是否符合。
出入库登记和冷链运输记录是否真实、准确、规范。
医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制；
抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。
落实术前讨论制度
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术前必须实施术前讨论，术者必须参加。
手术知情同意书中应包含替代医疗方案。
术前讨论的结论应当记入病历。
医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。
医疗机构感染预防和控制
有合格的手卫生设施，手卫生规范，依从性
布局流程合理，分区清楚、环境整洁，无发霉
重复使用医疗用品或器械清洗消毒灭菌处理规范
一次性无菌物品禁止重复使用
各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，无菌物品在有效期内使用
接种门诊
周末是否择时开放，便于居民接受接种服务。
接种人员是否具备资质，上岗前是否接受过岗前培训。
责任落实
是否明确单位、科室及接种人员的工作职责并履职到位
是否对自查或上级检查中发现的问题及时进行整改
信息
安全
信息安全
主管领导
明确主管领导，履行工作职责，对本单位信息安全工作的安全建设具有明确要求及批示，或召开专题会议。
网络设备安全设备安全审计。应在网络边界、重要网络节点进行安全审计，对用户的攻击行为、重要安全事件进行审计；能够记录事件的日期和时间、时间类型、主客体、事件结果等；定期对审计记录进行备份；审计记录留存时间大于6个月。
运维分析管理。应指定专门的部门或人员对日志、监测和报警数据等进行分析、统计，及时发现可疑行为。
信息资产管理
资产管理安全。单位建立信息系统设备资产管理制度，开展统一注册信息化管理与接入认证，设备资产安全证书齐全，资产信息、使用信息、运维信息记录文档完整，符合信息系统建设实际需求等。
设备采购管理
安全产品采购。单位根据年度信息安全建设规划，通过正规渠道采购完成信息安全产品(不包括软件)采购，产品合规合格且国产化比重90%以上。
安全经费管理
建设经费预算。单位制定年度信息化建设规划，信息安全建设经费纳入年度信息化建设预算，经费预算符合安全建设需求，占年度信息化建设总额20%以上。
经费投入产出。年度信息安全建设经费落实到位，预算执行率高于90%，信息安全保护能力得到有效提升。
互联网网络防护管理
网络接入安全。单位明确办公区域互联网接口使用规范，同一办公区域互联网总入口数量少于3个。
消火栓有无被遮挡、圈占、埋压，消火栓箱设备是否未上锁。
有无按要求设置消防安全标志，标志是否规范清晰，设置是否正确。
消防
安全
培训
和演练
是否每半年开展一次宣传教育和消防培训，培训资料是否齐全。
消控室值班人员和消防设施操作维护人员是否持证上岗。
义务消防员、医务工作人员有无掌握常规消防知识。
有无完善的消防应急预案，每半年是否组织开展消防灭火和人员疏散逃生演练。
落实手术安全核查制度
建立手术安全核查制度和标准化流程；
手术安全核查表应当纳入病历。
落实手术分级管理制度
应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录；
应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案；
对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
落实新技术和新项目准入制度
应当建立医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新；
落实临床用血审核制度
应当设立临床用血管理委员会或工作组，制定用血管理制度；
临床用血全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。
落实信息安全管理制度
建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则；
建立员工授权管理制度，明确并落实员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任；
落实死亡病例讨论制度
死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。
死亡病例讨论结果应当记入病历；
死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
落实查对制度
每项医疗行为都必须严格执行查对制度；
至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
冷链测温是否按时开展，记录是否真实、准确、规范。
外包装类似疫苗是否分开摆放，是否按照有效期远近摆放。
过期或报废疫苗是否按相关流程开展规范处置。
疫苗采购过程是否廉洁规范。
接种环节
接种前是否实施扫码接种核对或双人核对后接种。
是否实施接种证打印后置等，保持接种信息一致。
是否严格落实“三查七对一验证”制度。
应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用；
新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案；
明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作；
建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。
信息安全
管理机构
设立自上而下的信息安全管理机构或部门，制定本单位信息安全管理制度。制定年度信息安全工作目标和工作计划，对信息安全技术防护及管理工作进行部署并落实到位。
信息安全
岗位专员
设立信息安全岗位专员，明确并履行信息安全岗位职责。日常工作严格落实信息安全管理制度，符合规范要求开展对应的信息安全工作并高质量完成。
加强对易燃易爆气体及易制毒化学品、剧毒化学品、放射性药物、麻醉药、精神药品等安全管制类化学品（药品）等特种药品的管理。
应急装备和演练
制定危险化学物品应急预案，定期组织危险化学品的意外事故演练，现场抽查使用人对危险化学品物品防护装备的使用情况。
实验室配置防火、防腐衣、鞋、手套，防毒面具，沙子、中和剂（石灰粉、碳酸氢钠）等应急装备。
是否严禁超负荷用电和私拉乱接等现象；配电柜周围及配电箱下方是否放置可燃物。
电动助动车集中停放的场所有充电装置的，是否安装充电保险装置，配备灭火器等。
消控室
管理
消控室有无日常管理制度，是否遵守每班不少于2人专人值班制度。
消控室各种预案、制度、布局图、上岗证书是否按要求上墙。
消控室各项消防检查记录及消防设施维保（第三方服务合同）记录一览表是否完备。
值班表应当全院公开；
当值人员不得擅自离岗， 各级值班人员应当确保通讯畅通。
落实疑难病例讨论制度
医疗机构及临床科室对疑难病例应当及时进行讨论；
医疗机构应制定临床科室需要向院方报备并由医疗管理部门介入并组织讨论的相关制度；
疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
落实危重患者抢救制度
消防安全责任人、管理人、消控室值班人员、病区消防联络员是否配置到位，消防设施操作及维护人员日常工作等是否规范到位。
是否逐级落实消防安全责任，层层签订消防安全责任书，明确消防安全岗位职责。
消防器材
各类消防设施器材是否配置齐全并处于正常工作状态，火灾自动报警系统等是否处于正常工作状态。
灭火器、消防灭火喷淋、火灾自动报警系统内探测器等设备有无定期的维护和记录。
边界访问安全。内外网采取有效措施隔离，边界部署防火墙设备，实施相应的访问控制策略，对进出安全区域边界的数据信息进行控制；实现无线网络的内外网隔离；对于内外网共用无线AP，需要实现内外网频段隔离，并在内外网控制器之间采用二层遂道加密的模式进行数据传输。
入侵检测与防护措施。部署网络边界自动监测、访问控制设备、入侵检测和防御（木马和僵尸网络实时监测）设备。
安全工作处室
设立信息安全工作协调处，安全事件报告中心，负责协调处理日常安全事件及应急处置。
人员安全管理
人员岗位安全。单位建立人员及岗位信息安全责任制度，签署安全保密协议或安全承诺书，明确人员及岗位相关权限，日常工作严格执行，文档记录完整。
离岗离职安全。单位建立人员离岗离职安全管理制度，并落实人员离岗离职时的安全职责，回收岗位相关权限、涉密资料文档、软硬件设备及身份证件等。
附件3
安全生产自查表
医疗单位： 联系人：电话：
序号
内容
自查要点
自查情况
消防
安全
制度建设
是否建立消防安全管理等制度，消防安全例会，每季度党委会研究等制度是否健全。
有无制定消控室、消防水泵房、消防电梯等操作规程。
是否执行每日防火巡查和每月防火检查制度，并做好文字交班记录。
组织
和人员
是否成立消防工作领导小组等组织，有无明确消防责任部门。
密码产品采购。单位年度采购密码设备或含密码技术的设备，经国家密码机构认可率达到100%。
服务外包管理
外包服务安全。单位建立服务商外包服务安全管理制度，并严格执行。同所有外包服务机构签署信息安全保密协议、安全责任书及知识产权说明书，或者在合同中明确信息安全保密籍知识产权要求。
外包系统安全。单位针对外包开发的系统、应用软件，经组织专家或第三方进行性能评估及安全风险分析，评估及分析测评合格通过部署运营。
外部访问安全。单位建立外部人员访问权限管理制度，并严格执行落实。外部人员访问本单位机房等重要区域须部门主管或上级领导进行权限审批，有工作人员随同。具有完整的访问记录及操作记录。