排放污染物许可证申请表
申请单位（公章）：
申请日期: 年月曰
一、单位基本情况
1、排污口情况示意图
（粘帖处）
注：1、示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位置、编号，排放废水单位应注明受纳水体名称；
2 、示意图可另行粘贴。

三、主要污染物排放申请指标
废水总量指标汇总
废水排污口限量指标表
废气总量指标汇总
废气排气筒限量指标表
四、环保部门审核意见
发放排污许可证审核意见表
注：1、该表由环保部门填写；
2、请各部门、单位自接到本申请3日内提出审核意见。