对城镇居民基本医疗保险工作的问卷调查表
1、您的性别：□男□女
2、您的年龄段：
□18岁-25岁
□26岁-35岁
□36岁-45岁
□46岁-55岁
□56岁及以上
3、您是否已经参加城镇居民基本医疗保险？
□是
□否
4、过去一年您家平均每人在看病上的花销大约是多少？
□少于500元
□500-2000元
□2000-5000元
□5000-10000元
□10000元以上
5、您家去年的年收入是多少？
□3-5万
□5-10万
□10万元以上
6、如果您没有参加城镇居民基本医疗保险，原因是：（多选）
□对它不了解
□已经参加了其他形式的医疗保险
□没有闲钱投保
□对自己的身体有信心
□报销范围限制太窄（定点医院、药品、诊疗项目等）□报销手续繁琐
□报销比例太低，作用不大
□其它———
7、您对于现在的基本医疗保险制度了解多少？
□很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等□比较了解，看见身边有人办理职工或居民医疗保险
□基本不了解
□完全不了解
8、您主要通过哪些渠道了解城镇居民基本医疗保险政策？（多选）
□宣传资料
□报刊
□网络
□电视
□医疗机构工作人员
□亲戚、朋友、同事
□医保经办机构工作人员
9、您觉得城镇居民基本医疗保险的参保流程是否方便？
□方便
□不方便
10、您对于现在的城镇居民基本医疗保险制度满意吗？
□很满意
□满意
□比较满意
□不太满意
11、您觉得目前城镇居民医疗保险制度有哪些方面需要改进完善？（多选）
□参保居民不够多，参保率应提高
□办理参保手续应简化
□参保者个人缴费额度应降低
□就医报销手续应简化
□医保基金监管透明度不够
□基金增值功能太低
12、您对城镇居民基本医疗保险定点医院的服务满意吗？
□满意
□一般
□不满意
□不太清楚
13、您对城镇居民基本医疗保险经办机构的工作效率和服务态
度满意吗？
□满意
□一般
□不满意
□不太清楚
14、您对我市城镇居民基本医疗保险工作有何建议？。