空巢老人心理健康调查问卷
1您之前了解什么是空巢老人吗
了解不了解一点点了解
2您现在是否和儿女生活在一起
是否（之后停止答卷）
4现在您的生活是否有保障
有没有基本保障
5平时喜欢体育喜欢运动吗
喜欢不喜欢一般
6您现在的健康状况如何
非常健康还好体弱多病
7您平常生活中最主要的娱乐方式
看电视散步打一下小牌出去旅游无娱乐方式其他
8这里是否有老年人活动中心
有没有
9邻里家的关系
很和谐一般不好
10您的信仰是
信佛信教没有
11您现在的婚姻状况
和老伴一起幸福生活独自一人
12您喜欢饲养动物
喜欢还好不喜欢无所谓
13您对自己的生活现状是否满意
满意不满意一般比较满意
14 您平常有没有经常感到心情低落，孤寂，食欲减低，睡眠不足
经常偶尔从不
15您现在对儿女的最大心愿是
保证父母小孩的经济来源与父母多联系，多进行心灵沟通尽量选择离家近的工作，方便照顾父母其他
16. 您多长时间和子女见一次面？
两三天一周1到3周一个月半年更长
17. 子女的探望对您带来怎样的感觉？
非常兴奋有点高兴来不来无所谓怎么又来了！
（若无子女，则上述两题不必填写）
18不能和儿女一起生活的原因
经济原因家庭成员的关系处理生活习惯其他
19您是否希望和儿女一起生活
希望，可以享受天伦之乐安度晚年不希望，不想拖累儿女无所谓20您是否愿意帮儿女带小孩
愿意不愿意力不从心无所谓
21现阶段您最大的感受是
心灵孤独日常生活无人照顾安全问题老人独自承受体力劳动生活贫困其他
22您认为你社会和政府对老人最应该做的事
建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧
完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿活动
多组织老年人活动，丰富老年人的生活其他
经济状况，日常生活状况，健康与医疗问题
1您有经济收入吗
有没有
2经济收入的来源有哪些
农耕，自给自足个体经济劳务输出国家补助其他
3您的积蓄情况
较多积蓄有一些积蓄没有积蓄
4您的家庭支出主要有哪些
生病就医生活必须子女上学其他
5. 您每月的基本支出（包括食品、水电天然气电话费等）_____元
6 您每月的医药支出_____元
7您的生活是否能自理
完全自理部分自理完全不能自理
8您需要照料时，一般谁照顾
子女孙子女亲戚朋友邻居村委会无人
9您曾受过不公平待遇有哪些
意外伤害被抢，被骗受打骂，受虐待其他
10您身体有慢性病吗
有一种慢性病有多种慢性病其他无疾病
11生病了，治疗是否方便
方便比较方便一般不太方便
12看病有无医疗保障或优惠政策
有没有很少
13您的病主要有哪些（无疾病者不用作答）
无疾病关节疾病肿瘤心脑血管疾病糖尿病其他
14认为附近医院的医疗设施，医术情况怎样
15 很好一般较差很差
16您觉得医药费是否合理
比较高，但能承受很高，不能承受不算高，可以接受
17您生病后会采取什么样的治疗方式
简单治疗间歇性治疗正规治疗放弃治疗21. 您有没有考虑过自己去18敬老院安度晚年？
考虑过没想过
若考虑过请写明原因：
22. 您觉得目前敬老院不足的地方在于：（可多选）
收费高服务不好环境不好其它
23. 若上述情况得到明显改善您愿意去敬老院生活吗？
愿意不愿意
9. 您认为您目前最大的困难是什么？
吃饭（基本生活负担）医药开支生活没乐趣、孤单无
关于子女对老年人生活了解的调查
1、您家中有老年人吗？
A、有
B、没有
2、您是否经常关心老年人的生活状况呢？
A、经常
B、偶尔
C、从不
3、您是否会经常抽出一些时间陪伴家中的老人呢?
A、经常
B、偶尔
C、从不
4、您周围是否存在对老人不孝或虐待老人的现象？
A、经常发生
B、偶尔
C、从未发生过
5、在您年迈时，您希望子女为您做些什么？
A、啥都不做
B、基本的赡养
C、安享晚年
6、您周围是否有老年人进敬老院？
A、有
B、没有
7、您对老年人进敬老院有何看法？
A、子女不负责任
B、对老年人更好的照顾
C、社会福利
8、您对有些老人露宿街头有何看法？
A、可能是子女不负责任，其子女应受到社会谴责
B、可能是没有子女，很可怜
C、社会保障不够完善，照顾不周
9、您认为老年人除了物质上，是否应该得到更多精神上的关爱？
A、当然
B、不一定
C、不需要
10、您对现阶段国家对老年人的社会保障制度有何看法？
A、非常满意
B、还算满意
C、有待完善
谢谢您的配合！。