主要研究者（签字）：
办公室意见： 机构意见：
~
年月 日
机构办公室负责人（签字）： 年月 日
机构主任（签字）： 年月 日
临床适应症
申办单位
联系人
电话
传真/邮箱
CRO
联系人
电话
传真/邮箱
研究时间
年 月至 年 月
组长单位
病例数 （分/总）
~
办公室意见：
□ 已审阅递交材料，符合本机构立项要求。
□ 已审阅递交材料，资料不完整，请补充：
。
□ 已审阅递交材料，不符合本机构立项要求，原因：
。
机构意见：
□ 同意立项。 □ 不同意立项。
申办单位
联系电话
CRO
联系电话
预期研究时间
年 月至 年 月
临床科室
研究组长单位
病例数 （分/总）
主要研究人员信息
项目分工
姓名
职称
目前负责项 目前参加项
目数
目数
签名
PI
S）意见：
我同意本专业承接该项临床试验，并承诺投入足够时间开展研究工作。 我负责该临床试验全过程中的质量保证，承诺该临床试验数据真实可靠，操作规范，符合 CFDA 《药物临床试验质量管理规范》（GCP）要求。如有失实，愿意承担相关责任。
机构办公室负责人（签字）： 年月 日
机构主任（签字）： 年月 日
~
中国医学科学院皮肤病医院 药物临床试验申请表（临床专业组用）
方案名称
（版本日期、版本号）
类别
□中药 □化学药 □生物制品 □进口药 □其它
第类
临床研究分期 □I 期 □II 期 □III 期 □IV 期 □生物等效 □临床验证 □国际多中心
~
项目名称
中国医学科学院皮肤病医院 药物临床试验申请表（申办者用）
批件号
批件时间
试验药物
进口试验药物
中文名称
英文名称
剂型
规格
药物 注册分类
□国产 □中药、天然药物＿＿类 □治疗用生物制品＿＿类
□进口 □化药＿＿类 □预防用生物制品＿＿类
试验类别
□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □生物等效性试验 □临床验证 □国际多中心