? 3．核酸检验 自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑 脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中 检测到病原核酸
诊断分类
? 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。
? 2.重症病例：
? （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、 谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼 球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征， 腱反射减弱或消失。
? 中枢神经系统损伤引起颅内压增高，造成视丘下部和延髓孤束核 功能紊乱，导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺 (肾上腺素、去甲肾 上腺素等 )含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化；
? 动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。肺毛细血 管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，形成肺 水肿；同时血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质 (如组织胺和缓激肽等 )大量释放，使血管通透性增加，大量血浆 蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。
手足口病的诊断与治疗
首都医科大学附属北京地坛医院 陈志海 教授 主任医师
一、诊断问题
? 严格把握诊断标准，防止诊断过严或过松两种倾向
诊断标准
临床诊断病例
? 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 ? 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
? 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学 或血清学检查做出诊断。
? 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐 白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
通过“神经源性肺水肿”这个关键词， 理解三大系统表现发生的内在规律
? 神经源性肺水肿 (neurogenic pulmonary edema ，NPE)：在无 原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或炎症引起的突 发性颅内压增高而导致的急性肺水肿。
? 第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿 剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血 压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素， 尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。
? 第3期：应及时收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，治疗 的关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等， 同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质 激素，不建议预防性应用抗菌药物。
? （2）危重型：出现下列情况之一者
? ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 ? ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ? ③休克等循环功能不全表现。
二、病情判断
? 学会病情判断是正确救治的前提
乙肝
1.根据临床发展规律对病情进行预估
痊愈
痊愈
痊愈
死亡
பைடு நூலகம்Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
手足口 出疹期
神经系统 受累期
普通型
重型
? 对症治疗当前症状体征 ? 阻断病情向下一期发展
1.各期治疗要点
? 重症EV71感染从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在 2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此， 应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治措 施。
? 第1期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知 患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现， 应立即就诊。
及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会
3.设置适当的监测频率
? 每位患者的病情不同，需要监测的频率也各不相同，要 为每位患儿设置适当的监测频率。
? 入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重 者可以每6小时、4小时、2小时、1小时甚至半小时监 测一次。确定患者病情稳定好转后停止监测
4.发现重症征象，立即采取措施
? 第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺 水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）； 不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴 酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰 竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。
? NPE起病急，治疗困难，病死率高 (6o%～100%)，其临床过程和 表现类似于急性呼吸窘迫综合征。
三、标准化监测
? 目的：通过标准化病情监测，准确判断病情
1.目的：通过检测，及时发现重症征象
? 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合， 密切监测的意义尤其重大。
? 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病 情的加重都有征象，都有踪迹可循
心肺功能 衰竭前期
心肺功能 衰竭期
危重型
Ⅴ期
恢复期
痊愈 或后 遗症
2.重症手足口病三大系统表现
? 神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、 眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊 厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表 现为昏迷、脑水肿、脑疝。
? 循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出 冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高 或下降。
? 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。
实验室诊断病例：临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室 诊断病例
? 1．病毒分离 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及 脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒
? 2．血清学检验 病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG 抗体有4倍以上的升高。
? 持续高热不退 ? WBC计数增高（如同时血糖升高更要重视） ? 四肢皮肤发凉、发花（尤其重视发展的位置、程度） ? 高血压或低血压，心率增快或降低（及时发现血压升高
意义更大） ? 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐 ? 呼吸频率增快，紫绀
3岁以下孩子发生以上情况更需重视
四、分期阻断疗法
? 目的
? 通过严密监测可以及早发现重症征象，及时调整治疗，阻 断病情进展
2.设计标准化监测表
? 监测内容包括：
? 体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度 ? 精神状态、进食情况、呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺
部罗音 ? 四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手
指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键） ? 血象、血糖