调查人调查日期□□□□年□□月□□日表2 包虫病防治项目乡（镇）基本情况调查表调查人 ____________________调查日期□□□□年□□月□□日表3 ___________县_________年包虫病健康教育年报表表4 □□□□年包虫病防治工作季度报表___ _____省市（自治州）___ _ ___县(市、区) 一、基本情况1．防治工作的乡数□□个2．行政村数总数□□个3．包虫病流行行政村数□□个4．包虫病流行乡常住人口数□□□□□□人5．包虫病流行行政村人口数□□□□□□人6．B超检查人数□□□□□人二、人群感染和患病的调查1．血清学检查方法和人数□□□□2．阳性人数□□□3．影像学检查人数□□□□□4．总患病人数囊型□□□泡型□□□混合型□□□未分型□□□5．药物治疗人数囊型□□□泡型□□□混合型□□□未分型□□□6．发放的药物数量阿苯哒唑片剂□□□□□□□□片阿苯哒唑乳剂□□□□□□□ml7．实际服用的药物数量阿苯哒唑片剂□□□□□□□□片阿苯哒唑乳剂□□□□□□□ml8. 手术治疗人数囊型□□□泡型□□□混合型□□□未分型□□□9. 随访结果：治愈病人数□□□有效病人数□□□无效病人数□□□死亡病人数□□□排除病人数□□□失访病人数□□□三、牲畜感染情况的调查1．抽查屠宰的牲畜种类和数量：牛、牦牛□□□□头羊□□□□只猪□□□□头2．棘球蚴感染数：牛、牦牛感染数□□□□头羊感染数□□□□只猪感染数□□□□头四、传染源控制1．流行乡犬总数□□□□□□条2．登记管理的犬的数量□□□□□□条3．调查检测的犬数□□□条4．感染犬数□□□条5．犬药物驱虫1月药物驱虫犬数：□□□□条2月药物驱虫犬数：□□□□条3月药物驱虫犬数：□□□□条4月药物驱虫犬数：□□□□条5月药物驱虫犬数：□□□□条6月药物驱虫犬数□□□□条7月药物驱虫犬数：□□□□条8月药物驱虫犬数：□□□□条9月药物驱虫犬数：□□□□条10月药物驱虫犬数：□□□□条11月药物驱虫犬数：□□□□条12月药物驱虫犬数：□□□□条调查人注:1.AE为泡球蚴病，CE为细粒棘球蚴病。
2.如有混合感染请说明。
表6 县（）年儿童感染情况调查表表8 县人群患病情况调查表表9中央补助甘肃省包虫病防治项目包虫病病人诊疗记录编号：姓名：诊断：时间：机构：甘肃省疾病预防控制中心印制包虫病诊断治疗知情同意书为了执行国家包虫病控制项目，我们向您提供包虫病免费诊断治疗服务。
这些诊断治疗服务包括B超检查、抽取血液进行血清学检查以及药物治疗等，您必须要在自愿的基础上来获得这些服务。
如您自愿接受我们提供的包虫病免费诊断治疗服务，那请您在诊疗过程中配合医生的检查，并如实和及时地告诉医生自己的基本情况、自身感受、服药情况等信息，如果有严重的不适感要立即与医生取得联系。
基于现有医疗技术的限制，任何医疗检查和治疗都有一定的风险，虽然规范的治疗和检查可以减少风险发生的可能，但是并不能完全避免。
在包虫病的治疗和相关检查中可能会出现：1、恶心、呕吐、腹泻、口干、乏力、发热、皮疹、口吐蛔虫或头痛等药物不良反应；2、肝区疼痛;3、肝功能损害及其引起的不良反应；4、抽血时晕血、晕针、伤口疼痛、伤口感染、伤口流血、抽血失败和重新抽血；5、药物治疗无效，包虫病继续发展；6、治疗过程中因患者的原因，如出现包囊破裂等，需要手术治疗，这部分费用目前国家不能提供，需要您自理；7、其它。
医生已将上述风险向您作了详细的说明，如您已经充分了解并理解可能出现的风险，同意进行包虫病的检查和治疗，请您以签字或手印为证。
患者签名或手印无完全民事行为能力者由监护人签字或手印时间：与患者关系：时间：医生签名：时间：包虫病病人基本情况及首次诊治记录表编号□□□□□□□□□诊断就诊日期年月日1．姓名2．性别①男②女3．出生日期年月日，年龄岁4．地址县乡村5．电话6．身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□7．民族①藏②汉③回④土⑤其他8．职业①农民②牧民③干部④学生⑤商人⑥喇嘛⑦教师⑧医生⑨其他9．文化程度①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中、中专⑥大学及其以上10. 主诉①上腹部疼痛年②肝区疼痛年③剑突下疼痛年④腹部包块年⑤腹胀年⑥无症状⑦其他11. 既往是否诊断过包虫病？①是②否(转到12)11.1 最早诊断时间：年月日11.2 最早做作出该诊断的医疗机构：11.3 此前是否做过包虫病手术？①是，手术时间②否11.4 此前是否使用阿苯达唑（肠虫清）进行过化疗？①规则服药（服药1月，停药4-10天）月。
②间断服药年③否11.4.1 化疗开始时间11.4.2 中断化疗的原因①经济原因②路途遥远③不知何处购药④药物副反应不能忍受⑤自觉好转停药⑥其他12.其他重要既往史：①严重肝病②严重肾病③结核病④其他12.1 药物过敏史：①无②有13.①经期：末次月经：年月日周期：②不详14. 查体14.1 营养情况：①良好②中等③不良14.2 腹部：①凹陷②平坦③膨隆14.3 其他重要包虫病阳性体征15. B超15.1 病灶部位病灶部位：①左肝②右肝③跨越左右肝④左肝和右肝⑤肺⑥脑⑦皮下⑧腹腔⑨盆腔⑩其他15.2 病灶性质①囊性无回声区，囊壁欠清（CL）②囊性无回声区，囊壁清晰可见 (CE1)③蜂窝状囊性无回声区 (CE2)④车轮状囊性无回声区 (CE2)⑤囊性无回声区，囊壁塌陷、分离（CE3）⑥囊性无回声区，内容物出现部分钙化，囊壁可见（CE3）⑦蜂窝状囊性无回声区，囊壁出现钙化；车轮状囊性无回声区，囊壁出现钙化（CE3）⑧囊内容物出现退变，呈“脑回”征（CE4）⑨囊性无回声区，囊壁钙化，呈弓状，伴圆锥状声影（CE5）⑩增强回声团块，内有散在的钙化灶，边界不清（AE）11增强回声团块伴中央液化坏死，内有散在的钙化灶，边界不清（AE）○15.3 病灶数量①1个②2个③3个④3个以上15.4 最大病灶大小 cm16.血清学ELISA检测结果：①阳性②阴性其他血清学检测结果：17.肝功检查17.1谷丙转氨酶17.2总胆红素18.诊断:①CL ②CE1 ③CE2 ④CE3 ⑤CE4 ⑥CE5 ⑦AE19.处理意见：①药物治疗；②建议手术；③观察；④育龄期妇女，月经情况不详，建议做妊娠检查后，以确定用药方案。
医生签名：日期：包虫病病人定期随访表随访日期年月日随访次数①第一次②第二次③第三次④第四次⑤第五次⑥第六次⑦第七次⑧第八次1.地址（如有变动时填写）2.电话（如有变化请填写）3.是否按要求使用ABZ进行化疗？①是（转到4）②否3.1 中断总次数：次3.2 中断总天数：天3.3 中断原因：4.是否进行包虫病手术？①是②否5.化疗后自觉症状①疼痛明显缓解②疼痛有所缓解③腹部包块缩小④无效⑤无症状6.主要药物副反应 (注意鉴别其它原因导致的反应)7.B超7.1 病灶部位①左肝②右肝③跨越左右肝④左肝和右肝⑤腹腔⑥盆腔7.2 病灶性质①囊性无回声区，囊壁欠清（CL）②囊性无回声区，囊壁清晰可见 (CE1)③蜂窝状囊性无回声区 (CE2)④车轮状囊性无回声区 (CE2)⑤囊性无回声区，囊壁塌陷、分离（CE3）⑥囊性无回声区，内容物出现部分钙化，囊壁可见（CE3）⑦蜂窝状囊性无回声区，囊壁出现钙化；车轮状囊性无回声区，囊壁出现钙化（CE3）⑧囊内容物出现退变，呈“脑回”征（CE4）⑨囊性无回声区，囊壁钙化，呈弓状，伴圆锥状声影（CE5）⑩增强回声团块，内有散在的钙化灶，边界不清（AE）11增强回声团块伴中央液化坏死，内有散在的钙化灶，边界不清○（AE）7.3 病灶数量①1个②2个③3个④3个以上7.4 最大病灶大小 cm8.肝功检查（出现肝区刺痛时进行）8.1谷丙转氨酶：8.2总胆红素：9.血清学ELISA检测结果：①阳性②阴性其他血清学检测结果：10.诊断：①CL ②CE1 ③CE2 ④CE3 ⑤CE4 ⑥CE5 ⑦AE11.随访意见①继续原方案治疗;②调整治疗方案 (请陈述理由及新的治疗方案) ；③停药观察 (请陈述理由) 。
医生签名：患者签名或手印：表12 县（）年包虫病防治项目化疗随访及副反应追踪记录表表13 包虫病患者转诊单患者姓名：性别年龄患儿家长姓名：门诊号：住院号住址：县（市、区）（乡）（村）患者工作单位：联系电话：身份证号□□□□□□□□□□□□□□□诊断结果：请患者到：医院接受手术救治请患者到：县(市区)疾控中心接受免费药物治疗及随访转诊单位：转诊医生：转诊日期：年月日注意事项：1、属地疾病预防控制中心对符合手术指征的患者要及时转诊到定点医院2、医院对不符合手术指征的患者要及时转诊到患者属地疾病预防控制中心进行免费药物治疗3、患者接收转诊单后应按照要求到指定机构进行治疗4、转诊单一式四联，一联：项目县疾控中心；二联：医疗机构；三联：定点医院；四联：病人；表14 县（）年犬驱虫给药记录表乡村组（自然村）表15 县年月犬驱虫工作报表表17 包虫病健康教育问卷调查表调查单位：调查者：调查日期：一、致答题人：您好!预防和控制包虫病关系到我们每个人的身体健康和脱贫致富，我们占用您宝贵的时间，请您回答以下问题，请支持我们的调查工作，谢谢!二、答题人基本情况（必须填写，无空项）：1.年龄：2.性别：(1男、2女)3.年龄：4.民族：(1藏、2汉、3回、4其他)5.职业：(1学生、2农民、3牧民、4工人、5干部、6其他)6.文化程度：(1文盲、2小学、3初中、4高中、5大学)三、基本知识(选择题，可多选，划√)1.你听说过包虫病吗？1听过 2未听说过2.包虫病是什么疾病?1 结核病2 寄生虫病3 肿瘤3.下面哪些行为容易使人得包虫病?1吃生肉 2玩狗 3喝生水 4饭前不洗手 5吃狗肉4.使人得包虫病的绦虫成虫在哪里寄生?1在牲畜体内 2在人体内 3在狗的肠道内5.牛、羊是怎样得包虫病的?1互相传染 2吃了被狗粪污染的草 3喝脏水6.包虫病的主要危害有哪些?1损害人体健康，降低劳动能力，家庭收入减少2损害牲畜健康，减少经济收入3包虫病的并发症给病人造成生命危险4互相传染使更多的人和牲畜生病7．包虫病可以预防吗?1不能预防 2可以预防8．怎样预防包虫病?1不吃生肉 2不玩狗 3饭前洗手 4管好家犬5定期给狗进行驱虫治疗 6不用牲畜内脏喂狗三、行为 (选择题，只选一项，划√)1.是否养狗 1养／养过 2未养／未养过2.养狗方式 1拴养 2放养3.玩狗方式 1拥抱/抚摸 2偶尔摸一下 3不玩4.狗的管理 1登记挂牌 2未登记5.吃饭前洗手吗? 1坚持洗手 2偶尔洗手 3不洗手6.家里宰过牛羊吗? 1宰过 2未宰过7.家人不吃的牛羊肝肺怎么处理? 1扔到垃圾堆 2喂狗 3埋掉8.家里的狗吃什么?1剩饭剩菜 2吃生肉、生内脏 3自己在外找吃的表20 中央补助地方包虫病非专业人员驱虫工作补助经费领取表表21 中央补助地方包虫病防治项目物资验收单验收人：验收日期：年月日表22 中央补助地方包虫病防治项目物资领用单甘肃省包虫病防治项目病人免费药品发放记录卡（）年县区（乡）村组（自然村）患者编号：姓名：性别：年龄：诊断：AE□ CE□混合□(选中划勾) 诊断日期：诊断人（单位）：包虫病防治知识1、哪些行为使人容易得包虫病？玩狗、喝生水、饭前不洗手。