口腔诊所（科）、门诊部依法执业监督检查用表
医疗机构名称：类别：口腔综合治疗台数
一、医疗机构基本情况
1．是否取得《医疗机构执业许可证》是（）否（）
2．是否超出《医疗机构执业许可证》登记范围擅自执业是（）否（）3．已取得《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）
二、人员情况
是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）
①未取得《医师资格证书》名
②已取得《医师资格证书》但未注册名
③未变更执业地点名
④助理医师单独执业
⑤未取得《护士执业证书》名，未注册名
⑥其他未取得相应资质卫生技术人员名
三、规范化诊所建设情况
是否已达到规范化诊所要求。

是（）否（）
检查人员:检查时间：
口腔诊所（科）基本标准符合情况监督检查用表
医疗机构名称：口腔综合治疗台：台
（一）口腔综合治疗台
至少设1台口腔综合治疗台。

是否
（二）人员
1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。

是否
2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师。

是否
3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。

是否
4.至少有1名注册护士。

是否
5.每增加3台口腔综合治疗台，至少增加1名注册护士。

是否
（三）房屋
1.设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。

是否
2.诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。

是否
3.房屋设置要符合卫生学布局及流程。

是否
（四）设备
1.基本设备（实际配备的仪器打勾）
光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。

2.急救设备。

（实际配备的仪器打勾）
氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。

3.每口腔综合治疗台单元设备。

（实际配备的仪器打勾）
牙科治疗椅（附手术灯1个、痰盂1个、器械盘1个）1台，高速和低速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查器械1套。

诊疗器械符合一人一用一消毒配置。

是否
（五）是否具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。

是否
检查人员:检查时间：
口腔诊所（科）、门诊部依法执业检查情况汇总报表市卫生监督所（局）
口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查用表
医疗机构名称：类别：口腔综合治疗台数
（一）制度、布局
1.是否制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度：是否
2.是否有疫情报告登记本：有无疫情报告卡：有无
3.是否建立、健全消毒管理责任制：是否
4.消毒工作是否专人负责：是否
5.口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开：是否
（二）消毒隔离措施
1.进入口腔内的所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”：是否
2.接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的手机、车针、洁治器等各类诊疗器械使用前是否灭菌：是否；灭菌的器械、方法为
3.接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前是否消毒：是否；消毒的器械、方法为
4.接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是否；消毒的方法为
5.是否根据消毒灭菌的不同方式包装器械，并注明消毒日期、有效期：是否在有效期内使用：是否
6.是否重复使用一次性医疗用品：是否
7.口腔诊疗器械使用后是否用流动水清洗：是否清洗方式：手工刷洗（）机械清洗（）
8.环境是否整洁：是否治疗台及其配套设施是否每日清洁、消毒并有记录：是否
（三）消毒与灭菌效果监测
1.是否对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测：是否
2.使用中的化学消毒剂是否定期进行浓度监测：是否
3.使用的消毒剂、消毒器械是否有生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价报告：是否是否在有效期内：是否
（四）个人防护
1.对诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员，是否做个人防护：是否
2.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否戴口罩、帽子：是否
3.可能出现病人血液、体液喷溅时，是否戴护目镜：是否
（五）手卫生
1.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否每次操作前及操作后都严格洗手或者手消毒：是否
2.医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人前是否更换手套并洗手或者手消毒：是否
检查人员:检查时间：
附表6
口腔诊所（科）、门诊部医疗废物监督检查用表
医疗机构名称：类别：口腔综合治疗台数
1. 是否建立健全医疗废物管理制度：是否
2. 是否有专（兼）职人员：是否
3. 是否对有关人员进行相关知识培训：是否
4. 是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施：是否
5. 医疗废物是否实行分类收集：是否
6. 医疗废物是否使用专用包装物或者容器：是否
7. 是否使用符合标准的运送工具运送医疗废物：是否
8. 是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁：是否
9. 是否对医疗废物进行登记：是否，登记资料是否保存：是否
10.医疗废物暂存处是否为露天：是否
11.医疗废物暂存处是否有警示标识：有无
12.医疗废物暂存处所处的位置是否符合要求：是否
13.医疗废物暂存处的暂时贮存设备、设施是否符合要求：是否
14.是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物：是否
是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾：是否
15.有无利器盒：有无盛放锐器的容器是否密闭、防刺：是否
16.医疗废物处理方式：集中处理（）交付处理的单位
自行处置（）处置的方法是否符合要求：是否
17.是否发现买卖医疗废物：是否
18. 有无污水处理设施(或站)：有无、污水处理设施是否运转正常：是否
19. 污水处理是否开展消毒效果监测并有记录：有无
检查人员:检查时间：
附表7
口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查情况汇总报表
市卫生监督（局）单位（盖章）：
注：实施医疗废物集中处置单位，第13项可缺项处理。

填表人联系电话
填表日期审核人
附表8
口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查处罚情况统计表
市卫生监督（局）单位（盖章）：
填表人联系电话
填表日期审核人。