区，以东，以南，以西，
以北；或旗（县、区）乡镇村
占地面积
（㎡）
建筑面积
（㎡）
建筑高度
（m）
建筑层数
层
主体材料
砖□石□木□
水泥□混凝土□
钢材□其他□
现状使用状况
商业□居住□办公□
闲置□其它□
建筑质量
完好□基本完好□一般损坏□严重损坏□危险房屋□
权 属
国有□集体□个人□其他□
历史建筑
特色价值
概述
（另附ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ片）
总体布局和周边环境情况（图文）
单体建筑和建筑风格特色（图文）
其它特色价值（图文）
填表人：年月日
包头市历史建筑普查登记表
盟市旗县、市（区）编号：
建筑名称
建设年代
是否经城市、
旗县政府公布
公布时间
及文号
建筑类别
宅第民居□学堂书院□店铺作坊□名人故居□桥涵码头□堤坝渠堰□池塘井泉□重要历史事件和重要机构旧址□文化教育□医疗卫生□商业建筑□办公建筑□军事建筑□工业遗存□牌坊□宗教建筑□其他建筑□
位 置