夜夜，讲解， 住院期间患者掌握脑 提问等 出血的家庭护理和自 我保健知识
• （十）脉搏：稍快 • （十一）腹部：外形正常，平软，无压痛 反跳痛及肌紧张，无包块，叩诊未浊音， 未闻及异常杂音 • （十二）肛门、直肠：正常 • （十三）脊柱四肢：正常 • （十四）神经系统：意识状态稍差，精神 状态定向力正常，理解力正常，情绪正常， 各种生理反射存在。
五辅助检查
六.心理社会评估
二.护理计划
护理诊断 与依据
护理目标
护理措施
评价
1.有受伤的危险 与突发眩晕，平 衡失调等有关
病人无受伤
1.指导病人合理休息与运动，采 住院期患者通过采 取适当的防护措施 取适当的防护措施 2.进行规律的体育锻炼，以增加 无受伤发生 脑血液量 3.指导病人遵医嘱正确服药
2.躯体活
与意识障碍或延 髓麻痹有关
4.有失用综合征 的危险
患者无压疮，无 肌肉肢体萎缩
5.潜在并发症 脑疝
病人无脑疝等严重并 发症的发生，如发生 能及时有效地得到控 制
1.评估有无剧烈头痛， 无脑疝的发生 喷射性呕吐等先兆表 现 2.脑疝发生时注意保 持呼吸道通畅，迅速 输氧，遵医嘱给予快 速脱水，降颅压药物
整体护理病历
实习地点：湖北省人民医院 病历记录者：黄笛
一.护理病历首页
一.一般资料
• • • • • • • 姓名： 何转运 年龄：60 职业： 公务员 婚姻：已婚 入院时间： 主治医生： 医疗诊断： 性别：男 民族：汉 籍贯：湖北仙桃 文化程度： 住院号： 入院方式： 收集资料日期：
二.主观资料
三.护理记录
四.健康教育计划
• 1.患者及家属的学习能力的 需求： • （1）文化程度： • （2）对疾病的了解程度：基 本不了解，想了解该疾病的 有关知识及相关注意事项
学习目标
1.入院丙天内掌握 入院教育内容，熟 悉病忘记环境
教学内容
教学 活动
评价
1.入院教育，包括医护人员， 1.讲解和提问 两天内病人和家属能 病房设施，住院制度，财物 2.讲解 熟悉病房设施，医务 保存等 人员及作息时间 2.向患者及其家属介绍病房 环境 向患者及其家属解释休息及 活动对脑出血病人的重要意 义 讲解，观看 视频，提问 患者及其家属理解适 宜的休息与活动对脑 出血病人闰情影响的 意义 住院期间患者及其家 属能理解脑出血的病 因，临床表现及主要 治疗方法，并掌握其 预防方法，积极加强 个人合理饮食
四.身体评估
• • • • • • • • • • （一）生命体征 T: P: R: BP: 身高： 体重： （二）一般状况 发育：正常 面容：无痛苦面容 体位： 自主体位 神志：清晰 营养：中等 表情：自然 步态： 较平稳 精神： 疲乏 （三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，淤 斑，淤点
2.入院第二天理解休 息与活动对于该病的 重要意义
3.入院第三天理解及 出血的病因，临床表 现及主要治疗方法， 并掌握其预防方法
1.向患者及其家属介绍脑出 血的病因，临床表现 2.介绍脑出血的治疗方法 3.介绍脑出血的预防方法 向患者介绍脑出血的家庭护 理和自我保健知识
讲解提问 小组讨论
4.入院箱四天掌握脑 出血的家庭护理和自 我保健知识
• （四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 • （五）头部及其器官：头部及五官无畸形，头面未见浮肿 • （六）颈部： 气管居中，无甲状腺肿大，无颈静脉怒张， 未闻及血管杂音 • （七）胸部：对称，未见皮疹，无气胸，胸骨无压痛，呼 吸平顺，双侧胸部扩张对称，双侧语颤对称 • （八）肺：双侧肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿 啰音 • （九）心脏：心前区可见微隆起，心率较好，心律不齐， 可闻及轻微病理性杂音
病人能适应卧床 或生活自理能力 降低的状态，能 采取有效的沟通 方式表达自己的 需要和情感 患者无窒息，无 呛咳，无吸入性 肺炎发生
1.为病人做好基本护理 住院期患者无压疮 2.指导病人遵医嘱正确应用溶栓，无肌肉萎缩发生， 患者积极配合治疗， 血管扩张药及脑代谢活化剂等 病情得到有效控制 治疗 3.做好心理护理，鼓励病人积极 面对疾病 1.进入高蛋白，高热量，高维生 病人正常进食，营 素的软质或流质饮食，少量多 养均衡，无呛咳， 餐 无窒息 2.防止窒息，进餐前注意休息， 进餐环境安静 1.保持床面的平整清洁，患者肢 住院期间患者无失 体处于功能位 用综合征的发生
三.既往健康资料
• • • • • • • 1.既往史 （1)平素健康状况：一般 （2）传染病史：否认传染病史 （3）外伤史：否认重大外伤史 （4）手术史： （5）过敏史：否认药物，食物过敏史 （6）其他疾病史：
• • • • • • • •
2.个人史 （1）饮食与营养：营养状况中等 （2）休息和睡眠：较好 （3）排泄习惯：正常 （4）活动与运动：一般 （5）嗜好： （6）药物依赖：无药物依赖 3.家庭史：否认家庭中有精神病，遗传性，传染 病等病人 • 4.用药史：
• （一）精神状态：语言表达清晰，思维过程正常， 情绪状态良好，但患者自感疲乏无力 • （二）对健康与疾病的认识：对疾病的认识有限 • （三）人际关系：良好，家庭关系和睦，与病友 相处融洽 • （四）应对能力：正常 • （五）角色问题：角色适应良好 • （六）心理咨询、治疗史：无 • （七）价值观、信仰：无宗教信仰 • （八）人格类型：主动，独立
• 1.现时病情概况
• （1）主诉：反复发作头晕头痛一周 • （2）现时健康状况：患者一周前常感头晕头痛，疲乏无 力，本院门诊以”脑出血“收入院作进一步治疗。 • 2.日常生活状况 • （1）饮食与营养：普食，食欲正常，营养中等 • （2）休息与睡眠：卧床休息，睡眠形态正常 • （3）排泄：排尿正常，无便秘 • （4）生活自理：生活不能完全自理，需依靠他人帮助 • （5）活动与运动：活动轻微受限，能起床，步态较稳
6.疼痛：头痛
头痛能迅速缓解 有效控制病人头痛发 1.做好心理护理 作 2.做好疼痛的护理， 必要时遵医嘱给予止 痛和降颅压的药物
消除及缓解病人焦虑 1.关心体贴病人，向 病人情绪明显好转， 病人做好各项操作治 能积极配合治疗 与担心再出血，及担 恐惧的心理 疗的解释工作 心疾病预后有关 2.鼓励病人表达自己 的情感，与病人积极 沟通 7.恐惧 8.知识缺乏：缺乏有 病人基本理解脑出血 1.向病人解释脑出血 病人基本了解脑出血 关脑出血的相关知识 的相关知识 的病因，临床表现及 的知识，能积极有效 相关的治疗护理要点 地避免可能引起病情 加剧的诱因