术式讨论文章编号:1005-2208(2007)11-0916-02早期胃癌根治性手术的消化道重建何裕隆作者单位:中山大学附属第一医院胃肠胰外科,广东广州510080E 2mail:ylh@medmail 中图分类号:R6 文献标志码:A 早期胃癌病人术后生存质量越来越受到病人和医生的广泛关注。

主要表现在根治术式的变化以及根治术后消化道重建技术的改进。

本文针对早期胃癌根治术后消化道重建原则及方式做一讨论。

1　早期胃癌根治性手术消化道重建原则现代外科治疗胃肠道肿瘤病人时,对消化道重建提高病人生活质量的要求越来越高。

如何在保持消化道连续性的同时,最大限度地保留消化道生理功能也成为胃肠外科领域延续至今的研究热点问题。

至今,对早期胃癌根治术后消化道重建术式的选择仍有不同意见,但应该明确的是,在进行消化道重建时,要在严格遵循手术规范化原则、选择安全术式前提下,重视对胃肠道功能的保护,以提高早期胃癌病人术后的生活质量。

总体来讲,早期胃癌根治术后消化道重建应该做到:(1)维持人体正常的生理功能,术后有良好生活质量;(2)手术并发症和后遗症要少;(3)手术操作简便。

早期胃癌根治术后消化道重建部位主要位于食管至十二指肠这一区域,这段消化道解剖关系复杂、长度可塑性小,且各有其特有的功能,如食管括约肌可防止消化液反流,胃可储存食物,十二指肠液对食物有消化作用等,与病人生活质量密切相关。

早期胃癌根治术后,多数病人食管胃十二指肠的连续性被打断,均需对这部分消化道的连续性进行重建。

消化道重建后,胃原有的正常解剖和生理功能均受到不同程度影响,术后发生一系列非生理性变化。

因而实施消化道重建手术时,应当充分认识到这一变化,尽一切可能减少或部分补偿这些变化给病人带来的不良影响,提高病人术后生活质量。

早期胃癌根治术后消化道重建主要针对大的根治手术,如节段性胃切除术、近侧或远侧胃切除术以及保留幽门的胃切除术,这些手术由于消化道连续性被打断,必须进行消化道重建。

而小的手术,如内镜下黏膜切除术和局部切除术,由于没有打断消化道的连续性,因而不存在消化道重建问题。

至于消化道重建手术方式则主要决定于根治手术时切除胃的部位和容积大小,不同的消化道重建方式术后的效果将有所不同。

2　胃节段切除术后消化道重建一般认为只适用于早期胃癌中直径在110～210c m 的隆起型或混合型黏膜癌。

最近,一些学者开始尝试使胃左动脉、肝总动脉骨骼化而清扫其周围淋巴结,以期在此基础上开展更广泛的胃节段切除。

胃节段切除手术后消化道的重建方式为胃的端端吻合术。

胃端端吻合术后的主要问题是餐后饱胀和胃溃疡。

一方面,胃节段切除保留了更多的胃容量,但另一方面,较长的胃窦会发生不规则收缩而致胃潴留。

幽门成形术虽能减轻这种症状,但可能出现倾倒综合征和碱性液反流亦不足取。

同时,切除了胃底部腺体而保留了幽门腺体造成胃酸分泌减少,最终刺激胃泌素分泌增加而发生胃溃疡。

胃节段性切除术后加行选择性迷走神经切断有望减少溃疡的发生。

选择性迷走神经切断术后,为了预防术后胃幽门梗阻和功能性胃排空障碍,常需行胃引流术,最常用胃幽门成形术。

胃节段性切除术后,还可选择加行高选择性迷走神经切断术,该手术完整地保留了胃幽门窦的神经支配,在控制胃酸分泌减少术后胃溃疡发生的同时胃潴留发生率很低。

但术中如果损伤了Lartarjet 神经及其终末支则需附加胃幽门成形或胃窦切除术。

3　保留幽门的胃切除术后消化道重建行保留幽门的胃切除手术时,幽门环的长度以215c m 为宜,为保证肿瘤切缘阴性,幽门环与肿瘤远侧边缘之间的距离不得<415c m [2]。

该手术一般适用于早期胃癌中直径<3c m 的胃体中下部的黏膜内或黏膜下癌。

近来其手术适应证有进一步放宽的趋势。

保留幽门的胃切除术后消化道重建方式与胃节段性切除术相同。

不同的是胃切除的容积明显多于后者,因而消化道重建术后发生胃溃疡的机会要少得多。

由于幽门括约肌的存在,保留幽门的胃切除术后消化道重建同样容易引起残胃潴留。

预防方法同胃节段性切除术。

所不同的是对幽门上淋巴结(No 16)的清扫要求不一样。

由于胃节段性切除术的适应证是直径在110～210c m 的隆起型或混合型黏膜内癌,其发生No 16淋巴结转移的可能性小,而保留幽门胃切除术的适应证是直径<3c m的胃体中下部黏膜内或黏膜下癌,肿瘤向周围淋巴结转移的可能性较大,而且对这部分病人来讲,No16淋巴结属于第1站,肿瘤很有可能向该组淋巴结转移。

因而实施保留幽门的胃切除术后一方面要注意保留迷走神经幽门支,另一方面要注意将No16淋巴结清扫干净。

实践证明,胃右动脉及迷走神经幽门支完全可以分离出来而不影响No16淋巴结清扫。

由于保留幽门胃切除术能有效减少胃大部切除后的功能紊乱,从而有助于改善病人生活质量。

值得注意的是,保留幽门的胃切除术须在清扫No16淋巴结的同时保留迷走神经幽门支,手术有一定难度,须有经验的医生实施。

如不然,可改行传统远侧胃切除术,有利于将No16淋巴结清扫干净。

4　传统远侧胃切除术后消化道重建对于胃窦部或胃体部近胃窦部的早期胃癌,已经不适合行上述缩小胃切除范围的根治手术时,就应实施远侧胃切除和改良D2淋巴结清扫术(清扫胃周及No17、No18和No19组淋巴结)[3-4]。

远侧胃切除术后消化道重建多数采用B illr othⅠ式胃空肠吻合术,有时也采用B illr othⅡ式胃十二指肠吻合术。

对距离十二指肠开始端较远的早期胃癌,在保证根治前提下实施远侧胃切除后,尚可余下足够长的十二指肠供吻合用,此时可考虑B illr othⅠ式胃肠道重建。

B illr othⅠ式手术优点如下:不改变胃肠道的正常解剖关系,食物直接进入十二指肠与十二指肠液、胆汁和胰液混合,符合生理过程;手术简单易行,全过程在结肠系膜之上进行;手术后并发倾倒综合征较少见;不引起输入襻综合征、内疝等并发症。

B illr othⅠ式胃肠道重建的两个要点是预防吻合口张力和术后狭窄。

十二指肠的管径应与胃的开口相称,若十二指肠管径较窄,可在其前缘剪开110～115c m的缺口,以扩大吻合口周径。

B illr othⅡ式胃肠道重建由于不用保留幽门和十二指肠开始部分,No15和No16淋巴结可以得到比较干净的清扫,从而保证手术的根治性;允许对胃作更大容积切除,胃空肠吻合口张力较小;吻合口溃疡发生率低。

其缺点是,术后倾倒综合征发生率比B illr othⅠ式高;可发生其特有的输入袢综合征;有可能发生内疝等其他特有的并发症。

5　近侧胃切除术术后消化道重建目前对早期贲门癌和早期胃底癌的淋巴结转移规律尚缺乏系统的研究,但从现有资料看,Ⅱ型甚至Ⅲ型早期贲门癌和早期胃底癌即使发生淋巴结转移,也仅转移至与肿瘤毗邻的胃周淋巴结,而极少转移至远离部位如No15、No16及No110等。

所以,对这类早期胃癌,近侧胃切除一般不会导致原发病灶及阳性淋巴结残留,而不须施行全胃切除或合并脾切除。

近侧胃切除术后的消化道重建有两种方式,一种是食管胃吻合术,另一种是空肠间置术。

由于直接的食管胃吻合术的效果和空肠间置术无明显差别,但后者病人术后生活质量不及前者,因而目前大多采用直接的食管胃吻合术式。

食管胃吻合术的要点是要减小吻合口的张力和预防吻合口狭窄的发生。

为了减小吻合口张力就需要对残胃和食管下段进行充分游离。

而为预防吻合口狭窄则需要对食管断端进行修饰从而扩大其和胃吻合的口径。

食管胃吻合术后常常发生反流性食管炎,可给予抗酸药和胃肠动力药。

6　全胃切除术后消化道重建对早期贲门癌或早期胃底部癌,有时为了保证根治而实施全胃切除,可使No15和No16淋巴结得到彻底清扫,从而没有残留转移淋巴结的担忧。

全胃切除术后消化道重建方式有100多种,最常采用是Roux2en2Y胃空肠吻合术。

Roux2en2Y吻合术后发生呕吐胆汁、输入空肠段梗阻、倾倒综合征等并发症较少;操作简单,反流少,只要术后对病人进行饮食营养指导,可以维持较好的营养状态和理想体重。

Roux2en2Y吻合术的缺点是术后可发生胃排空障碍。

7　早期胃癌腹腔镜手术后消化道重建迄今为此,对于早期胃癌,几乎所有开腹手术所能完成的手术在腹腔镜下都可以顺利实施,如腹腔镜下远侧胃切除,保留幽门的胃切除术加D2淋巴结改良清扫术等等。

腹腔镜完成的消化道重建术后仅有很低的吻合口狭窄,无相关死亡。

然而多数学者认为,腹腔镜治疗胃癌仍属研究阶段,尚需大宗病例和远期随访结果来加以评价。

8　医生的手术学习曲线对胃肠道重建效果的影响我们知道,任何一位外科医生在掌握一种手术时都有一个学习曲线。

对早期胃癌根治手术后消化道重建而言,手术者学习曲线对其术后效果的影响是显而易见的。

我们强调,手术者的经验、熟练的局部解剖知识和仔细术后处理是消化道重建手术成功的关键。

因此,为降低消化道重建手术后并发症发生率,应该做到:(1)手术应由受过专门训练的、有丰富经验的医生进行;(2)拥有一支手术操作配合良好,且能对术后情况进行准确处理的团队。

参考文献[1]　陈峻青.胃癌外科治疗的术式选择与评价[J].中华医学杂志,2004,84(24):2057-2059.[2]　Nakane Y,M ichiura T,I nove K,et al.Length of the antral seg2ment in pyl orus p reserving gastrect omy[J].B r J Surg,2002,89(2):220-224.[3]　Shi m oya ma S.Yasuda H,MafuneK,et al.I ndicati ons of a m inim ized scope of ly mphadenect omy f or submucosal gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,2002,9(7):625-631.[4]　陈峻青.日本胃癌处理规约第13版重要修改内容简介[J].中国实用外科杂志,2000,20(1):60-62.(2007-08-03收稿)。