运动系统慢性损伤1．同学们，大家好，今天我们来共同学习运动系统慢性损伤。

2．运动系统慢性损伤是一种临床常见病、多发病，不仅与个人生活密切相关，而且与基层官兵疾苦联系紧密如果处理不当还可能引发医疗纠纷。

因此，学好运动系统慢性损伤这一课十分重要。

3．首先我们一起来复习一下，运动系统包括哪些组织和结构呢？大家一起来回答。

对，运动系统包括骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其相关的血管、神经等。

我们刚刚学习的运动系统的急性损伤是由暴力引起的，那么，慢性损伤是如何产生的呢？是应力！长期、反复、持续的姿势或职业动作作用于人体，在局部产生应力时，组织早期以肥大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，其积累、迁延而成慢性损伤。

4．当人体有慢性疾病或退行性变时，可降低对应力的适应能力；局部有畸形时，可增加局部应力；在工作中注意力不集中、技术不熟练、姿势不准确或疲劳等，均可使应力集中。

这些都是慢性损伤的病因。

5．运动系统慢性损伤好发于手工业和半机械化产业工人、体育工作者、戏剧和杂技演员、伏案工作者及家庭妇女。

6．运动系统慢性损伤分为以下四类（1）软组织慢性损伤包括肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤。

（2）骨的慢性损伤主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折。

（3）软骨的慢性损伤包括关节软骨和骨骺软骨的慢性损伤。

（4）周围神经卡压伤神经本属软组织结构，因其功能特殊，损害后表现及后果与其他软组织损伤不同，故单列为一类。

7．慢性损伤在临床上有以下共性:(1) 躯干或肢体某部位长期疼痛，但无明显外伤史；(2) 特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征；(3) 局部炎症不明显；(4) 近期有与疼痛部位相关的过度活动史；(5) 部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。

8. 治疗原则：（1）治疗的关键：分散应力！限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势均可使应力分散。

（2）理疗、按摩及局部涂擦外用非甾体抗炎药或中药制剂可收到较好近期效果。

（3）局部注射肾上腺皮质激素（醋酸泼尼松龙、甲泼尼龙等）有助于抑制损伤性炎症，减少粘连，是临床上最常用的行之有效的方法。

（4）非甾体抗炎药（5）手术治疗9. 局部注射肾上腺皮质激素使用时必须注意：①诊断明确，一定是慢性损伤性炎症，而非细菌性炎症或肿瘤；②严格无菌技术；③注射部位准确无误；④按规定剂量及方法进行；⑤注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，应停止再次局部注射皮质激素，并给予相应处理。

10. 非甾体抗炎药使用时应考虑以下几点:①必要时短期用药；②病灶局限且较表浅者使用涂擦剂；③为减少对胃肠道损害宜首选环氧合酶2（COX2）抑制剂、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓剂等；④对肾功能欠佳者可选用短半衰期药物、对肾血流量影响较小的药物，如硫茚酸及丙酸类；⑤为减少对肝功能的影响可选用结构简单、不含氮的药物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林；⑥不应将两种非甾体抗炎剂同时使用，因为这样疗效并不增加，而副作用却倍增。

11.多数慢性损伤均有可能预防其发生，例如：1.对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练；2.流水线工作人员定时作工间操；3.长期固定姿势工作者，定时改变姿势等均有助于分散应力、改善血循环，以减少局部累积性损伤。

4.当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。

第二节慢性软组织损伤腰肌劳损腰肌劳损实为腰部肌及其附着点筋膜、甚或骨膜的慢性损伤性炎症，为腰痛常见原因。

1.病因及病理：（1）躯干在负重活动时，位置越低所承受的重量越大，故腰部受力最大也最集中。

（2）躯干的稳定性主要在于脊柱，当脊柱的结构失稳时，起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作，以求躯干稳定。

长期如此，肌肉即产生代偿性肥大、增生。

（3）长期弯腰工作者，腰部肌持续呈紧张状态，使小血管受压，供氧不足、代谢产物积累，刺激局部而形成损伤性炎症。

（4）部分病人也可因急性腰部外伤治疗不当，迁延而成慢性腰肌劳损。

3.腰椎所受的压力主要來自体重、肌力和外力，例如一个体重70公斤的人平躺时，腰椎压力约25公斤，轻松站立时，腰椎压力约70公斤，正坐且不靠背，腰椎压力约145公斤，坐著向前倾20°，腰椎压力将近200公斤。

因此，保持正确的站立坐卧姿势对于预防和治疗腰肌劳损都十分重要。

4.腰肌劳损的临床表现有：（1）无明显诱因的慢性疼痛为主要症状。

（2）在疼痛区有固定压痛点，该点位置常在肌肉起、止点附近，或神经肌肉结合点。

在压痛点进行叩击，疼痛反可减轻，这是与深部骨疾患区别之一。

（3）有单侧或双侧骶棘肌痉挛征。

（4）可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史。

5.腰肌劳损的治疗方法：（1）自我保健疗法（2）理疗、推拿、按摩。

（3）压痛点行肾上腺皮质类固醇注射治疗。

（4）疼痛明显影响工作和休息时，可服用非甾体抗炎剂、局部外用肌松弛剂及地西泮之类镇静剂。

狭窄性腱鞘炎1、腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”。

（图3、4）（1）腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧带。

肌腱在此缘上长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。

但因腱鞘坚韧而缺乏弹性，好象是增生、水肿的腱鞘卡压肌腱，故称为腱鞘炎或狭窄性腱鞘炎。

（2）四肢肌腱凡经过“骨-纤维隧道”处，均可发生腱鞘炎，其中以指屈肌腱腱鞘炎、拇长屈肌腱鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎最多见。

（3）手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎，好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。

2. 病因病理（1）病因: 手指长期快速活动，如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等；手指长期用力活动，如洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等慢性劳损是主要病因。

如患者本身有先天性肌腱异常(小儿拇长屈肌腱鞘炎)、类风湿关节炎、产后、病后虚弱无力等更易发生本病。

（2）病理：狭窄性腱鞘炎并非单纯腱鞘的损伤性炎症，肌腱和腱鞘均有水肿、增生、粘连和变性。

腱鞘的水肿和增生使“骨一纤维隧道”狭窄，进而压迫本巳水肿的肌腱，在环状韧带区腱鞘腔特别狭窄而坚韧，故使水肿的肌腱被压成葫芦状，阻碍肌腱的滑动。

如用力伸屈手指，葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过，就产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称弹响指。

（见图5）3.临床表现（1）弹响指和弹响拇发生初时，会在晨起患指发僵、疼痛、逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。

体检时可扪及黄豆大小的痛性结节，可随屈肌腱上下移动，或出现弹拨现象和弹响。

（见图6、7）（2）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（de Quervain病）：Finkelstein 试验阳性(握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛)。

（见图8、9）4、治疗（1）局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效。

（见图10）（2）如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。

（见图11、12）（3）小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。

肱骨外上髁炎1、肱骨外上髁处，伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症，总称为肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis of humer 但骨质并无实质性损害，俗称“网球肘”(tennis elbow)。

2、病因及病理(1) 在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌(握拳、屈腕)和主动收缩伸肌(伸腕)将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。

凡需反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤，如网球、羽毛球、乒乓球运动员，钳工、厨师和家庭妇女等(2) 肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症。

有的仅在肱骨外上髁尖部，是以筋膜、骨膜炎为主；有的在肱骨外上髁与桡骨头之间，是以肌筋膜炎或肱桡关节滑膜炎为主。

（见图13）3、临床表现（1）逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。

严重者扭毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难（2）仅在肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。

皮肤无炎征，肘关节活动不受影响。

（见14、15、16）（3）伸肌腱牵拉试验(Mi11s征)：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。

4、治疗（1）限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则（2）压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松和2％利多卡因混合液，能取得极佳的近期效果（3）对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，并避免反手击球，同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少腱起点处的牵张应力（4）非手术治疗对绝大多数患者有效。

偶尔对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术粘连性肩关节囊炎1、也称肩周炎，俗称凝肩。

是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。

因关节内外粘连，而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。

2、病因（1）肩部原因①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

（2）.肩外因素3 病理肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：①肌和肌腱②滑囊③关节囊上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连，从而产生疼痛和功能受限。

后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以恢复。

（见图17）4 临床表现（1）女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。

多为中老年患病。

（2）疼痛及肩关节活动受限。

（图18）（3）体检所见。

（4）X线平片。

5 鉴别诊断(1) 与颈椎病鉴别诊断要点，前臂及手的根性疼痛，定位体征，头颈部体征多。

（2）与肩部肿瘤鉴别诊断要点，疼痛进行性加重，固定不能缓解疼痛。

X线可资鉴别。

6 治疗（1）肩周炎有其自然病程，一般在一年左右能自愈。

但若不配合治疗和功能锻炼，即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。

（2）早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。

（3）痛点局限时，可局部注射醋酸强的松龙，能明显缓解疼痛。

（4）疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药，并加以适量口服肌松弛剂。

（5）无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动时以不引起剧痛为限。

（6）肩外因素所致肩周炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。

（7）对症状持续且重者，以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜松解粘连，然后再注入类固醇或透明质酸钠，可取得满意疗效。

第三节骨的慢性损伤因韧带、关节囊附着点的长期、过度牵拉，退行性变所表现的肥大、增生和骨赘形成等。