严重违纪学生家校合同

__________年级__________班学生，多次严重违纪，并且于__________年__________月__________日，按照《__________学生违纪教育处罚条例》，本应作退学处理，鉴于同学及其家长多次要求希望再给其一次读书机会，本着“治病救人”的精神，学校经研究决定，给予留校察看处分，并由学生和其家长本人向学校签订此协议书，今后如再违反以下几条之一，即作自动退学处理。

1、打架、偷盗；

2、旷课、旷操；

3、私自外出，夜不归宿；

4、爬围墙外出，上网打游戏；

5、顶撞老师或班干部，故意（严重）扰乱课堂秩序；

6、玩水、玩火。

甲方：

乙方：学生签名（请按指纹确认）

家长（监护人）签名（请按指纹确认）

家长手机：

监护人手机：

年月日注：此协议一式两份，政教处存档一份，班主任保存一份。

第 1 页共 1 页