病案首页评分标准（100分）评估要素分数评估方法及评分标准基本信息20分1.医疗付费方式\第几次入院：付费方式据实填写，不漏填、错填，入院次数：医师根据患者身份证号在电子病历系统查询在本院的住院次数。

1漏填、错填一空-0.5分2.新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅产妇及新生儿病历填写“新生儿出生体重”，指出生后第一小时内称的重量，要求精确到10克，入院体重指入院时称的重量，精确到10克。

产科病历、28天以内新生儿病历及收治了28天以内新生儿的其他科室病历（如儿外）必填。

年龄：1周岁以内小儿填写月龄。

多胎新生儿只填其中一名体重，在妇婴信息中完整填写具体的其他信息。

不需填写的科室此空不填，自动生成横线“-”。

1漏填、错填一空-0.5分3.出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。

三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。

不得出现“不详”、“无”等汉字。

2漏填、错填一空-0.5分4.身份证号、职业、婚姻：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写身份证号，不能空项。

三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。

1.5漏填、错填一空-0.5分5.现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编：据实书写，不错填。

无工作单位的不填，自动生成横线“-”。

不可填“无”字，3个邮政编码必须填，不得出现“无”等汉字。

3漏填、错填一空-0.5分6.联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、不错填、漏填。

联系人不得为患者本人，联系人电话与患者电话不得相同，三无患者无联系人的，不填自动生成横线“-”。

2漏填、错填一空-0.5分7.入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息一致，正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。

1.5门急诊漏填、错填一空-1分，医师错填漏填一空-0.5分。

8.入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院科别、病房、住院天数：据实准确填写。

多次转科患者可填最后2个转科科别，重复转科的科别不需重复写。

4漏填、错填一空-0.5分9.门急诊诊断：据实书写，需与门诊病历及住院证中诊断信息一致。

1漏填、错填一空-1分，不完整-0.5分10.入院诊断：准确填写，与住院首次病程记录诊断一致。

1漏填、错填一空-1分，不完整-0.5分11.入院后确诊日期、入院时情况：据实书写，通常确诊日期为住院三日内，入院时情况与住院证信息一致，即是否危、急、重、一般。

入院期间始终未确诊的情况，日期可填出院那天，在病案首页第2页“诊断符合情况：入院与出院”处填“3.不肯定”。

2漏填、错填、信息不一致一空-1分诊疗信息44分1.出院诊断：主要诊断：按主要诊断的选择要点：对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长，正确输入主要诊断。

2主要诊断错误-2分，不完整不规范-1分2.★入院病情：根据情况正确选择序号，注意：选“3情况不明”多为入院后新发现的情况，但新发现不等于新发生。

选“4无”为入院新发生，为入院后的并发症、感染、跌倒、压疮等负性指标情况，不得错填。

需与附加页“感染、手术并发症、压疮、跌倒”等有逻辑关系且信息对应。

填“4”为负性指标项目，如压疮、跌倒的从此空提数据。

1据实填写相应的序号，序号漏填一空-1分。

错填、与病历及附加页逻辑不对应的负性数据填写错误★单项否决-5分。

3.出院情况：根据患者出院时情况正确选择序号。

如：顺产无并发症的选“9其他”，剖宫产为“治愈1”。

0.5序号漏填、错填一空-0.5分4.最高诊断依据：输入确诊此诊断的正确依据。

需与其他检查数据一致，如病理号、CT号、X线号等。

CT、彩超、内窥0.5序号漏填、错填一空-0.5分镜等选“2”。

有多项诊断依据的选最高、最能支持该诊断的金指标依据项目，只能选一个。

5.其他诊断：正确完整填写住院期间的其他诊断，包括并发症与合并症。

注意压疮、跌倒等诊断与附加页信息一致。

3填写错误一空-1分，填写不完整、不全面一次-1分，顺序不合理一次-1分。

与病历内涵及附加页信息逻辑不符一次-1分。

有负性指标诊断信息的填写错误★单项否决-5分。

6.损伤、中毒的外部原因：正确填写原因，与入院病程记录所写原因一致。

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药等。

不可以笼统填写车祸、外伤等。

应当填写损伤、中毒的标准编码。

无的情况不填，自动生成横线“-”，不可填“汉字无”。

出院诊断出现“S”、“T”码的，本项必须具体填写不得空项。

1需填写未填写情况-1分，与病程不一致-1分。

7.病理诊断、疾病编码、分化程度、病理号：填写恶性肿瘤（C00－C99），良性肿瘤（D00－D48）以内的肿瘤形态学编码，恶性肿瘤必须填写分化程度，良、恶性肿瘤无分化程度描述的填“不确定9”。

未做病检，临床诊断为良、恶性肿瘤时，病理诊断可录为“M80000/0/1/3/6”，病理号可不填写，自动生成横线“-”，不可填“无”字。

病理号只填写本次住院所做的病理诊断号，做了多次病理的也只填写与病理诊断相符的病理号。

不是肿瘤疾病的“病理诊断、疾病编码、分化程度”3空无选项不填，自动生成横线“-”，有病理号的仍需填入。

3未按要求填写正确的病理诊断与分化程度一空-1分。

漏填、错填病理号一次-1分。

8.药物过敏、过敏药物、过敏源：正确填写过敏信息，与病历信息一致。

药物过敏填“1无”，则过敏药物不填，不能出现“无”等汉字。

药物过敏填“2有”的，必须填写具体药物名称。

有药物过敏，但确实不能知晓名称的填法：药物过敏填“2有”，过敏药物填：“药名不详”。

有除药物以外的过敏源，只能在过敏源下拉菜单中选择相应的项目，无过敏源则不填，自动生成横线“-”。

3漏填、错填、与病历内容不符一空-1分。

过敏药物、过敏源出现“无”等不规范文字一次-1分。

9.死亡根本原因、病人死亡是否妊娠、死亡患者尸检、死亡时间：死亡患者才能填写。

未死患者全部不填，自动生成横线“-”。

死亡妊娠：无论男女，死亡患者均需填写，死亡的男性患者“病人死亡是否妊娠”栏填“否”，不能空。

死亡时间：与病历中死亡时间必须一致。

2漏填、错填、与病历内容不符一空-0.5分。

10.血型、接受输血、输血反应、输液反应、输血品种、自体回输：正确填写数值，不能空项，未输血者输血品种数值填“0”，接受输血选“2否”的，输血反应必须为“0未输”，不能出现逻辑错误。

接受输血、输血反应、输液反应必须填序号，不得空项及填横线。

5漏填、错填、逻辑错误等一空-0.5分11.主任医师、主治医师、住院医师、病案质量、质控医师：据实填写医师信息，不得空项。

科主任不得填普通医师姓名。

2漏填、错填一空-0.5分12.手术及相关信息（手术及操作编码、手术及操作日期、手术级别、手术部位、手术及操作名称、手术持续时间、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉分级、麻醉医师等）：填写患者住院期间的手术与操作信息，有麻醉者必须有麻醉方式与医师及分级信息，手术日期、持续时间、级别、医师、切口愈合等级等信息需正确、完整填写不得空项。

手术及操作必填手术持续时间。

必须与病程记录、手术记录保持一致。

1类切口信息与附件页信息有逻辑关系。

本栏手术信息的填写能体现科室业务技术水平与收治患者难度，对科室有益的信息尽量填完整。

按手术、操作信息的难易程度顺序尽量多填写，重复的操作信息在不能填进的情况下可选填。

10漏填、错填一空-0.5分13.手术患者类型：手术患者信息栏的表格中填有信息的患者视为手术患者。

本空按患者类型正确选择序号，不得空项，不能填“汉字无”或“横线-”。

“非计划性二次手术”据实选择“是与否”。

1漏填、错填一次-1分14.离院方式：患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况填写医嘱离院，医嘱转院为县级以上医疗机构，需详细填写医疗机构，转社区与乡镇需填写医疗机构名称。

患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离院”。

本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。

填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字。

若填“2.医嘱转院、3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。

2漏填、错填一空-1分15.★是否有出院31天再住院计划：在本院有无再次住院计划如实填写，只填序号，不得空项。

填为“1无”后，目的不填，自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字；填“2有”时，目的必须描述。

此为负性指标不得错填。

1漏填一次-1分，★负性指标错填单项否决-5分。

16.颅脑损伤患者昏迷时间：有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写昏迷时间。

按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。

非外伤性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成横线“-”。

2漏填、错填一空-0.5分17.抢救次数、成功次数、抢救方法、住院期间是否出现危重、急症、疑难情况：有抢救费，抢救记录的，必填抢救次数，抢救次数≧1的，“是否出现危重、急症”需填序号。

无抢救的填写方法为：抢救0次，成功0次，抢救方法不填，自动生成横线“-”。

“住院期间是否出现危重、急症”指住院期间告“病重、危”及发生急症情况的患者。

病程中有“急诊手术抢救记录”的不需计算到抢救次数里。

肿瘤等终末期患者死亡的根据是否抢救情况如实填写抢救次数，必须与抢救计费和抢救病程记录相符，不需要所有死亡患者都计算抢救次数。

疑难情况：病历中有科室、院内疑难病历讨论记录，即使用了“疑难病历讨论记录模板”的填写为“1是”。

不包括“住院时间超30天讨论记录模板”。

3漏填、错填、逻辑关系不符一空-0.5分18.诊断符合情况：据实填写门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理是否相符情况，必须与病历内容一致。

2漏填、错填一空-0.5分附加页信息36分1.X线号、CT号、MRI号:按住院期间的检查号如实填写，原则上住院期间检查一人一号，出现多号只填一个。

没有此检查的不填，自动生成横线“-”，不能填“无”。

1漏填、错填一空-0.5分2.传染病卡、肿瘤病例卡：传染病卡、肿瘤病例根据是否按公卫科要求填报情况选择是否上报的序号，不能空项或横线。

1漏填、错填一空-0.5分3.科研方面信息数据：是否本院首例手术、首例治疗、首例检查、首例诊断等据实只能填写序号，不能空项，不能填横线，为技术上的数据，与患者就诊次数无关。

随诊期限以最近一次随诊时间为准，以周、月、年为单位，不能填日。