中西医结合治疗慢性乙型肝炎研究进展安徽中医学院·针灸骨伤临床学院，合肥09国针朱阳 09211115摘要:本文从中、西医对慢性乙型肝炎病因病机的认识、中医辨证分型论治和中西医结合治疗等方面对中西医结合治疗慢性乙肝的研究进行论述，并提出其中现行存在的一些问题如慢性乙型肝炎病机复杂,辨证标准不统一，中医辨证目前还不能反映慢性乙型肝炎的疾病本质以及对乙肝的研究停留在宏观方面，最后例举一些可行方法如针灸结合西医治疗、在特殊穴位给药等。
关键词：慢性乙肝,中西医结合,现存问题,可行方法Abstrac：This article is from the western medicine for chronic hepatitis b TCM etiology and pathogenesis of knowledge, syndrome differentiations differentiation and aspects of combining traditional Chinese and western medicine treatment of combining traditional Chinese and western medicine treatment of chronic hepatitis b, and proposes research discusses the existence of some problems such as the chronic hepatitis b syndrome complicated machine, common standard, TCM syndrome differentiation is still cannot reflect the chronic hepatitis b liver disease and the study of nature of macro aspect, finally stay in affirming some feasible methods like acupuncture combined with western medicine therapy, acupuncture in special for medicine, etc.Key words:Chronic hepatitis b, Combines western, Existing problems, Feasible methods慢性乙型病毒性肝炎(简称慢性乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)持续感染引起的慢性炎症坏死性疾病,通过血液与体液传播,具有慢性携带状态的传染病,临床表现多样化,容易发展为慢性肝炎和肝硬化,少数病例可转变为原发性肝细胞癌。
由于乙肝在全世界,尤其是在中国范围内发病率极高,其并发症已成为现今乃至未来若干年危害人民身体健康的重大疾病之一。
目前我国约有1. 2亿以上的人口被乙肝病毒感染,慢性乙肝现症患者约有1 200万,其中每年发生肝硬化和肝细胞癌者分别占2%和1%,我国每年因乙肝病直接或间接死亡者达30万之多,目前国内外尚无满意的治疗方法和特效药物[1]2。
1 病因病机慢性乙型肝炎属于中医学“胁痛”、“疫毒”、“黄疸”、“积聚”及“虚劳”范畴。
近年又有人提出“肝瘟”的病名。
一般认为其病因是感受湿热疫毒,饮食不洁,正气不足或先天胎毒;病机特点为湿热羁留、肝胆不疏、脾胃受损。
陈建杰[3]认为,湿邪是慢乙肝发病的关键因素,脾虚是慢乙肝发病的根本原因。
陈良金[4]认为慢性乙肝的病理基础可概括为郁、湿热、毒、痰、瘀、虚;病位在肝;涉及脾肾二脏。
蔡春江等提出慢性乙肝属伏邪致病,伏邪为“浊”、“毒”之邪,病位在肝,邪伏部位为血分,浊、毒之邪与慢性乙肝关系密切,既是病理产物,又是致病因素。
陈华东等认为乙肝急性期以湿热疫毒为主,尤其热重于湿;慢性期则因失治、误治、久治不愈而致毒邪滞留,以湿为主。
[5]王伯祥[6]对慢性乙型肝炎的病因病机的认识有以下几种学说：毒邪学说（病毒感染）：湿热毒邪内侵是发生慢性肝炎的根本原因。
正虚学说（免疫失控，并累及多脏器）：正虚有三：脾虚、肾虚、肝阴虚。
瘀血学说（微循环障碍）：湿热壅遏，脉络阻滞；肝失疏泄，血行不畅；脾不统摄，血失常道；肾气亏损，不能温煦推动血脉。
多因学说（病毒、免疫、脏器功能失调）：认为慢性肝病的病因可概括为毒侵、正虚、气郁、血阻。
现代医学认为，慢性乙型病毒性肝炎由于乙肝病毒或感染病毒的肝细胞和宿主免疫系统之间相互作用而引起的慢性肝损伤[7]。
2 辨证分型论治各医家对乙肝治疗的观点：金洪元[8]主张乙肝炎的分期论治观：初期湿热壅盛；继之，肝郁脾虚；后期湿热未尽，脾虚气滞，瘀血阻络；晚期肝肾阴虚，瘀阻脉络。
郭雁冰[9]临床辨证分型论治，分5型：湿热中阻型以茵陈五苓散加减，湿热并重者，治以利湿化浊，清热解毒，以甘露消毒丹加减；肝郁脾虚型以逍遥散或柴芍六君子汤加味疏肝健脾；肝肾阴虚型以一贯煎养阴柔肝；瘀血阻络型以桃红四物汤、血府逐瘀汤活血化瘀通络；脾肾阳虚型以肾气丸合五苓散温补脾肾。
另外还有医家从脏腑论治如：李德鸿[10]从肝论治以肝气、肝风、肝火三大类型为纲，辨证施治，在肝气证治中，创疏肝理气等八法；在肝风证治中，创熄风和阳等五法；在肝火证治中，创清肝、泻肝七法，建立了一套比较完整的肝病治疗方法。
李玉和、李军[11]以肝胃不和用柴胡疏肝散，肝胆湿热用龙胆泻肝汤，肝肾阴虚用知柏地黄丸加减，气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散加减。
邵朝弟[12]将本病分成八型:①湿热蕴结:治宜清热利湿,利水消肿,常用茵陈五苓散加减。
②热毒枳盛:治宜清热解毒,通腑泻浊,常用犀角地黄汤加减。
③肝郁脾虚:治宜疏肝理气健脾,常用逍遥散加减。
④气滞湿阻:治宜疏肝解郁,健脾祛湿,常用柴胡疏肝散合五苓散加减。
⑤气虚血瘀:治宜益气疏肝,健脾活血,常用补中益气汤加减。
⑥肝肾两虚:治宜滋肝补肾,养阴利水,常用杞菊地黄丸、麦味地黄丸合二至丸加减。
⑦脾肾阳虚:治宜温肾健脾,化气利水,常用真武汤或实脾饮加减。
⑧气阴两虚:治宜补气养阴,清热利水,常用六味地黄丸合生脉散,或者参芪地黄汤加减。
下列为中医的治疗方案：2.1 清热解毒化湿祛邪急性发病“杂气”等致病因子侵入人体后,湿热毒邪多由气入血,正邪交织,可见身痛、乏力、周身酸软不适等症。
湿热蕴脾,肝气疏达失畅,影响脾胃气机升降功能紊乱,肝胆失于疏泄,证见发热,恶心,口苦,厌油,腹胀,厌食,身黄如橘色,尿黄短赤,就黄疸而论,多与血分瘀毒有关。
临床常见黄疸、烦热胸闷,恶心欲吐,口苦咽干,胸腹胀痛,倦怠乏力,小便黄赤,大便溏,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。
《伤寒论》曰:“瘀热在里,身必发黄”,与吴又可论述的外感“疫毒”或“湿毒”之邪有相通之处。
也与急性传染性肝炎细胞肿胀、变性、坏死、肝血窦充血、肝内胆管胆汁淤积的病理变化相符合。
肝炎病毒好犯肝胆脾胃,病理因素以湿温热邪毒为主,治疗上应清热解毒,化湿祛邪,疏肝健脾;方药用升山汤合茵陈蒿汤加减:升麻、山药、红花、白芍、虎杖、白术、茵陈、栀子、大黄、败酱草、土茯苓、葛根、野菊花。
2.2 清解热毒疏肝化郁湿热瘀毒蕴结肝脾是传染性肝炎重要的病理变化环节。
肝郁脾虚,郁久化火,脾虚聚湿,湿热遂成,湿热瘀毒蕴结,热毒炽盛,阻滞肝络,脾胃失运,损伤津血、气血同病,临床可见肝肾阴虚或脾气虚弱之证,高热，口苦、咽干,口渴口臭,神疲乏力,肢体困重,纳呆,腹胀胁痛,恶心厌油、大便黏腻不爽,舌质红,苔黄厚腻,脉弦数。
治宜清解热毒,利胆化湿,疏肝化郁,健脾固本;方药小柴胡汤加味:柴胡、半夏、党参、黄芪、黄连、大黄、木香、白术、栀子、丹参、茵陈、秦艽、金银花、连翘、虎杖、贯众、白芍、板蓝根、白花蛇舌草、半枝莲、甘草。
2.3 养阴柔肝理气适血肝为藏血之脏,血运畅行皆赖肝气之条达,肝受病气先郁滞,继之脉络阻滞,久则成瘀,结于胁下而在肝脾肿大,肝区疼痛。
肝失疏泄,脾虚不运,气机郁滞,湿浊留连,与瘀毒互结,痞塞中焦,累及肾,气化不利,水湿无以下泄,发现肝脾肿大,伴有腹水,渐成鼓胀。
而腹水的产生与血瘀关系极为密切,水湿停滞,脉络阻滞,气滞血瘀,“血不利则为水”,当责肝脾两伤,气血痰瘀互结,临床可见口苦咽干,急燥易热,胁肋疼痛,脘腹胀疼,神疲乏力,纳呆、肝肿大,尿黄,舌质红,苔黄,脉弦数。
治宜养阴柔肝,理气活血,化瘀通络;方药柴胡疏肝散合一贯煎加减:柴胡、枳实、白芍、当归、川芎、香附、丹参、木香、草豆蔻、黄芪、秦艽、板蓝根、沙参、麦冬、生地、川楝子、泽泻、郁金、延胡索、甘草。
2.4 清热凉血解毒化瘀肝藏血,主疏泄,肝既为病邪所侵,必然疏泄不畅,急黄是传染性肝炎中的险证和重证,病机特点是湿热疫毒侵犯肝胆脾胃,迅速弥漫三焦,深入营血,内陷心肝,血分瘀热邪毒阻滞。
肝胆疏泄失司,胆汁外溢,黄疸急剧加深,肝郁脾虚,病久入络,脉络瘀滞,决渎无权,湿浊潴留,腹水渐增,湿温热邪毒乘心,邪闭心包,肝风内动,临床则见口苦咽干,高热,口渴,神昏烦燥,谵语,重者昏迷不醒或四肢抽搐,热毒邪入营血,迫血妄行,肌肤出血,鼻衄、齿衄、呕血、便血、肝脏缩小,肝肾功能不全。
舌质红绛,苔黄而腻,脉弦数。
治宜清热凉血,解毒化瘀,益气活血扶正祛邪;方药黄连解毒汤合小柴胡汤、茵陈蒿汤化裁:生大黄、黄连、黄芩、柴胡、栀子、泽泻、党参、茵陈、法半夏、金银花、连翘、蒲公英、丹参、黄芪、败酱草、夏枯草、茯苓、葛根、白芍、甘草[13]。
3 方药治疗3.1单味中草药制剂我国传统中草药中有许多单味中药对HBsAg有体外抑制作用,如丹参、虎杖、大黄、苦参素、水蛭等。
范锡伟[14]采用苦参素注射液治疗慢性乙肝54例,结果显示:治疗组HBV-DNA转阴28例,HBeAg转阴21例,抗HBe转阴16例;两组比较差异均有统计学意义。
研究结果表明苦参素对乙肝患者的症状及ALT、AST等均有明显改善作用,并有明显抗乙肝病毒作用。
佘世锋[15]等以高、中、低剂量丹参注射液治疗慢性乙型肝炎肝纤维化患者，结果各剂量组均有改善临床症状，降低谷丙转氨酶、谷草转氨酶的作用，并能显著降低血清肝纤维化指标，且高剂量组优于中、低剂量组(P<0.05).3.2.1 中西医结合钟建平等[16]将对126例慢性乙肝患者，采用联合组（63例，口服拉米夫定100mg/d，联合中药灵芝50g加红枣10g）和单服拉米夫定组（63例，拉米夫定100mg/d），结果治疗18个月后，联合组H BV-DNA转阴率3、6、12、18个月分别为50/63、56/63、59/63、57/63，拉米夫定组分别为43/63、50/63、48/63、42/63，联合组疗效均明显优于拉米夫定组(P<0.01)；联合组YMDD 变异发生率6、12、18个月分别为0、6.35%、9.52%，拉米夫定组则分别为1.59%、23.81%、33.3%；联合组HBeAg转阴率为27/63，拉米夫定组为10/63，联合组HBeAg/抗-HBe血清转换率为26/63，拉米夫定组为10/63，联合组均高于拉米夫定组（P<0.05）；ALT、TBi1治疗结果比较，联合组优于拉米夫定(P<0.01)。