54( )有意识地发一个音
55( )懂得“不”
第十个月
一、体格发育：姓名：性别：生日：测评日期：
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
二、智力发育：
月龄组
项目
8
9
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
36( )双手扶物可站
37( )试图取第三块方木
38( )有意识地摇铃
39( )模仿声音
40( )懂得成人面部表情
41( )会爬
15( )见人会笑
月龄组
项目
4△
5
6
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
16( )俯卧抬头90度
17( )摇动并注视拨浪鼓
18( )找到声源
19 ( )咿呀作语
20 ( )认亲人
21( )独坐头身前倾
22( )抓住近处玩具
23( )拿一方木看另一块
24( )对人及物发声
25( )见食物兴奋
26( )仰卧翻身
3( )听声音有反应
4( )自发细小喉音
5( )眼跟踪走动的人
6( )俯卧头抬离床面
7( )拔浪鼓留握片刻
8( )立刻注意人、玩具
9 ( )发a、o、e等元音
10 ( )逗引时有反应
月龄组
项目
3
4
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
11( )俯卧抬头45度
12( )拨浪鼓留握30秒
13( )眼跟红球180度
27( )会撕纸
28( )玩具失落会找
29( )叫名字转头
30( )会躲猫猫
31( )独坐自如
32( )耙弄到小丸
33( )方木换手
34( )da-da、ma-ma无所措
35( )对镜有游戏反应
36( )双手扶物可站
37( )试图取第三块方木
38( )有意识地摇铃
39( )模仿声音
40( )懂得成人面部表情
53( )方木放入杯中
54( )有意识地发一个音
55( )懂得“不”
56(○)独站稳
57(○)全掌握笔留笔道
58(○)盖瓶盖
59(○)要东西知道给
60(○)穿衣知配合
月龄组
项目
15△
18
21
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
61(X)独走自如
62(○)从瓶中拿出小丸
63(○)翻书两次
64(○)会指眼、耳鼻口、手
30( )会躲猫猫
31( )独坐自如
32( )耙弄到小丸
33( )方木换手
34( )da-da、ma-ma无所措
35( )对镜有游戏反应
月龄组
项目
8△
9
10
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
36( )双手扶物可站
37( )试图取第三块方木
38( )有意识地摇铃
39( )模仿声音
40( )懂得成人面部表情
第七个月
一、体格发育：姓名：性别：生日：测评日期：
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
二、智力发育：
月龄组
项目
5
6
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
21( )独坐头身前倾
22( )抓住近处玩具
23( )拿一方木看另一块
24( )对人及物发声
25( )见食物兴奋
26( )仰卧翻身
27( )会撕纸
28( )玩具失落会找
41( )会爬
42( )拇食指捏小丸
43( )方木对敲
44( )会欢迎,再见
45( )表示不要
第八个月
一、体格发育：姓名：性别：生日：测评日期：
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
二、智力发育：
月龄组
项目
6
7
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
26( )仰卧翻身
27( )会撕纸
28( )玩具失落会找
29( )叫名字转头
月龄组
项目
18△
21
24
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
66( )扔球无方向
67( )模仿画道道
68( )方木搭高四块
69( )说10个字音
70( )白天会控制大小便
71( )扶栏上楼
72( )玻璃丝穿过扣眼
73( )方木搭高7~8块
74( )说3~5个字句子
75( )开口表示个人需要
76( )双足跳离地面
15( )见人会笑
16( )俯卧抬头90度
17( )摇动并注视拨浪鼓
18( )找到声源
19 ( )咿呀作语
20 ( )认亲人
月龄组
项目
5△
6
7
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
21( )独坐头身前倾
22( )抓住近处玩具
23( )拿一方木看另一块
24( )对人及物发声
25( )见食物兴奋
26( )仰卧翻身
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
二、智力发育：
月龄组
项目
2
3
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
6 ( )俯卧头抬离床面
7 ( )拔浪鼓留握片刻
8 ( )立刻注意人、玩具
9 ( )发a、o、e等元音
10 ( )逗引时有反应
11( )俯卧抬头45度
12( )拨浪鼓留握30秒
13( )眼跟红球180度
14( )笑出声
2( )触碰手掌紧握拳
3( )听声音有反应
4( )自发细小喉音
5( )眼跟踪走动的人
6 ( )俯卧头抬离床面
7 ( )拔浪鼓留握片刻
8 ( )立刻注意人、玩具
9 ( )发a、o、e等元音
10 ( )逗引时有反应
月龄组
项目
3△
4
5
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
11( )俯卧抬头45度
12( )拨浪鼓留握30秒
65(○)会脱袜子
66(X)扔球无方向
67(○)模仿画道道
68(X )方木搭高四块
69( X)说10个字音
70(○)白天会控制大小便
71(X)扶栏上楼
72(X )玻璃丝穿过扣眼
73(X )方木搭高7~8块
74(X )说3~5个字句子
75(○)开口表示个人需要
1岁4—6个月
一、体格发育：姓名：性别：生日：测评日期：
13( )眼跟红球180度
14( )笑出声
15( )见人会笑
16( )俯卧抬头90度
17( )摇动并注视拨浪鼓
18( )找到声源
19 ( )咿呀作语
20 ( )认亲人
21( )独坐头身前倾
22( )抓住近处玩具
23()拿一方木看另一块
24( )对人及物发声
25( )见食物兴奋
第四个月
一、体格发育：姓名：性别：生日：测评日期：
27( )会撕纸
28( )玩具失落会找
29( )叫名字转头
30( )会躲猫猫
第五个月
一、体格发育：姓名：性别：生日：测评日期：
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
二、智力发育：
月龄组
项目
3
4
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
11( )俯卧抬头45度
12( )拨浪鼓留握30秒
13( )眼跟红球180度
14( )笑出声
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
41( )会爬
42( )拇食指捏小丸
43( )方木对敲
44( )会欢迎,再见
45( )表示不要
46( )拉栏站起
47( )拇食指动作熟练
48()拿掉扣方木的杯子玩方木
49( )模仿发语声
50( )懂得常见人及物的名称
51( )独站片刻
52( )打开包方木的纸
53( )方木放入杯中
55( )懂得“不”
月龄组
项目
12△
15
18
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
56( )独站稳
57( )全掌握笔留笔道
58( )盖瓶盖
59( )要东西知道给
60( )穿衣知配合
61( )独走自如
62( )从瓶中拿出小丸
63( )翻书两次
64( )会指眼、耳鼻、口、手
65( )会脱袜子
66( )扔球无方向
妇幼保健院专用
测
评
表
医院拒绝给婴儿家长的那种智力测试表格
第一个月
一、体格发育：姓名：性别：生日：测评日期：
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
二、智力发育：
月龄组
项目
1△
2
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
1( )拉腕坐起头竖片刻
2( )触碰手掌紧握拳
3( )听声音有反应
4( )自发细小喉音
5( )眼跟踪走动的人
月龄组
项目
7
8
大运动
精细动作
适应能力