神经源性膀胱 直肠控制障碍
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神经源膀胱
-被临床遗忘的角落
神经源膀胱不少见 系统的膀胱处理很少见 有排尿能力不等于没有神经源膀胱 泌尿系统是最常见的感染来源之一 肾功能障碍是死亡最常见的因素之一
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神经源性膀胱
定义：神经源性膀胱控制排尿功能的中枢神 经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿 道功能障碍。
脑桥排尿中枢
协调逼尿肌及括约肌收缩 易受情绪影响
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排尿位点
Barrington核位于脑桥背外侧, 又叫M 区域
发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元 也到达与Onuf 核形成突触抑制性中间神
经元在排尿时抑制Onuf 核的运动神经元
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控尿位点
脑桥另一位点更靠近腹侧外侧,称为L 区
直接投射到Onuf 运动核，可能负责维持 储尿时盆底的张力性收缩,此即所谓的保 护性反射；
治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。
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抑制膀胱收缩、减少感觉传入
药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩 能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。
神经阻断或选择性骶神经根切断。 行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿
方案同时进行必要的膀胱训练，每隔２ -５天排尿间隔时间增加10-15分钟，直 至合理的间隔时间为止。
强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…） • 充盈期膀胱内压力变化 • 膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化 • 漏尿点膀胱内压力
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正常的测定值
• 无残余尿 • 充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为100~200ml时出
现最初排尿感觉 • 充盈期膀胱内压：10-15cmH2O • 顺应性良好 • 没有无抑制性收缩 • 膀胱总容量400~500ml • 排尿及中止排尿受意识控制
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适应症和禁忌症
适应症： 神经源性膀胱功能障碍的患者
禁忌症： 膀胱感染伴全身症状 有出血倾向 自主神经过反射 尿道严重狭窄
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容量压力测量装置
• 可调节式输液架一个 • 带有刻度（100cm）的标尺一个 • 透明等径的玻璃管一根 • 带有三通的输液器一副 • 导尿管一根 • 37℃生理盐水（ 500～1000ml ） • 带刻度的集尿器一个
大脑皮质: 允许 & 注意力 脑干: 开关和协调
T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿 S2-4: 副交感神经纤维: 排尿
S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌
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神 经 支 配
( 交感神经纤维) (交感神经纤维) (抑制副交感的效应)
逼尿肌
Ach
( 副交感神经纤维)
(内括约肌 )
（躯体神经）
(外括约肌 )
诊断神经源性膀胱包括两个部分：
首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引 起
其次神经源性膀胱属于哪一类型
神经源性膀胱
解剖、生理、病理生理 泌尿学诊断：尿流动力学检查 神经源性膀胱临床康复处理策略
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逼尿肌-括约肌
• 逼尿肌（储水球囊） • 括约肌（水龙头）
- 内括约肌 - 外括约肌
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正常的膀胱神经生理功能
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膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系
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逼尿肌反射亢进示意图：该患者17岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急 迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩 （即患者不能控制），从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌，仍出
现急迫性尿失禁。
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低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀胱测压 显示灌注90ml左右时膀胱压力达到40cmH2O。从本图中可以看 出，尽管该病人的膀胱容量大约300ml左右，但90ml以上的膀胱 容量其压力均超过40cmH2O，提示该病人的膀胱安全容量仅为 90ml。
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膀胱容积和排尿
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排尿分期
I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。 II期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态，直至因膀胱粘
弹性处于极限出现第III期为止。 III期处于充盈期末，因膀胱壁粘弹性处于极限，膀胱内压
开始有所升高，但并未出现逼尿肌反射； IV期出现即逼尿肌反射。
小于2岁： 膀胱容量（cc）=（2×年龄（岁）+2）× 30 2岁或以上： 容量（cc）= （年龄（岁） ÷ 2+6）× 30 举例： 6月龄儿童 （2×0.5+2）× 30=90 ml 4岁儿童 （4÷ 2+6）× 30=240 ml
简易法膀胱压力与容量测定的意义
• 经济、方便、适用、易于护理人员操作 • 评估下尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与状态 • 为神经源性膀胱初步分型以及膀胱的处理提供依据
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躯体神经
阴部神经起于S2-S4区域Onuf 核 支配尿道外括约肌和盆底肌，使其收
缩并维持其紧张性
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神经解剖 受体
受体分布
α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该 部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加
β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩
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膀胱体
膀胱基底部
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简易容量测定的缺陷
无法记录压力-容量变化 无法合理控制充盈速度 测量精度粗糙 操作麻烦
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新型膀胱功能测定训练仪
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主要参数
膀胱安全容量和最大容量 逼尿肌起始活动状态 逼尿肌痉挛程度 括约肌状态 逼尿肌/括约肌协同能力 治疗干预的作用 膀胱功能持续监测和训练
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交感神经
T11~L1,2发出，分布到平滑肌 分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能
受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括 约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松 弛而抑制排尿
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副交感神经
自S2~4节段发出支配逼尿肌 分泌乙酰胆碱与逼尿肌上胆碱能受体
结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括 约肌舒张而排尿
尿道外括约肌上N2 受体
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排尿反射
当膀胱尿量充盈到一定程度时(400 ～500ml)，膀胱壁的牵张感受器受 到刺激而兴奋。冲动沿盆神经传入 ，到达骶髓的排尿反射初级中枢； 同时，冲动也到达脑干和大脑皮层 的排尿反射高级中枢，并产生排尿 欲。做好准备后，脑发出神经冲动 沿下行传导束到脊髓排尿中枢，排 尿中枢发出的神经冲动由传出神经 纤维传到效应器，膀胱肌收缩，尿 道括约肌放松，尿便经尿道口排出 。
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测压装置
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测定方法
1.患者取仰卧位 2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量 3.接通所有测定装置 4.确认装置连接通畅 5.以适当速度滴入生理盐水 6.记录 7.撤除测定装置 8.引流排空膀胱，记录液体量 9.拔出导尿管，分析记录
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记录指标
• 残余尿量 • 充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排尿感、
逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系
失禁
副交感兴奋
逼尿肌张力异常增高 括约肌张力正常
失禁
骶丛损伤
逼尿肌张力正常 括约肌张力降低
失禁
骶丛损伤+ 副交感兴奋
逼尿肌张力增高 括约肌张力降低
潴留
SCI早期 交感兴奋 副交感抑制
逼尿肌张力正常 括约肌张力增高
潴留
交感兴奋+ 副交感抑制
逼尿肌张力降低 括约肌张力增高
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结论性诊断
尿流动力学检查完全有必要 有条件可行视频尿流动力学检查 损伤后数周内的首要检查 病情变化或治疗后需重复检查 长期随访要包含这项检查
强烈推荐
Evaluation should be made not only when symptoms occur but also as a
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贮尿期 膀胱内压
排尿循环
排尿期
膀胱充盈
第一次的 膀胱充盈感
正常排尿感
膀胱充盈
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泌 尿 控 制
躯体 控制 自主 控制
腹下神经
盆神经
阴 神 经
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下尿路神经支配
膀胱储尿和排尿控制的神经支配
大脑 脑干 脊髓（传导束和神经核） 周围神经 内脏运动神经：交感/副交感 躯体神经
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膀胱的神经支配
贮尿、
T11~L1,2、 交感神经、 α受体β受体 交感储尿反射 失禁
排尿
保护或控尿
S2~4
S2-S4
副交感神经 阴部神经
胆碱能受体 N2 受体 排尿反射 躯体储尿反射
潴留
（失禁加潴留）
泌尿学诊断 神经学诊断 尿流动力学功能 上尿路的状态
要对下尿路功能进行具体诊断，光有病史 和普通临床检查是不够的！
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躯体储尿反射
快速的躯体储尿反射也称保护或控 尿反射
突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷 嚏) 时被启动，它激活横纹尿道括约 肌
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躯体储尿反射
逼尿肌压力感受器
Aδ传入纤维
S2-S4脊髓Onuf核
阴部神经
正常储尿时,此反射 通路张力性活化,突 然腹压增加时动态 活化,从而避免膀胱 在受到突然意想不 到压力时尿液流出
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安全容量是关键
对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝 对容量大小并无多大临床意义，最重要的 是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小 于40cmH2O时的容量。
只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路 的功能才能得到保护。
膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿 道括约肌功能正常
儿童膀胱容量
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增加膀胱出口阻力
使用α肾上腺素能药物和β受体阻滞剂。 如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡 前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛 、甲亢禁用。
手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后 半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患 者才能使用。