《血液净化标准操作规程》
（2010版）
中华人民共和国卫生部颁发 中华医学会肾脏病学分会制订
血液透析标准操作规程
《血液净化标准操作规范》
（2010版）
中华人民共和国卫生部颁发 中华医学会肾脏病学分会制订
血液透析标准操作规程
溶质和水清除原理
弥散
对流
• 最常用的血液净化治疗方法之一 • 目前世界上依赖血透存活患者80余万
• 透析液温度 常36.5oC
• 超滤总量
– 不超过2L/次
• 速度
– 每次不超过10-15ml/h/kg （或0.35ml·Kg-1·min-1）
• 透析频率
– 开始第一周3-5 次/周，后过渡到2-3次/周
• 维持透析期 – 抗凝剂应用 – 超滤量及超滤速度设定
• 干体重 每2周评估一次
• 设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增长确定
– 提前开始HD
严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者 • 容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压 • 高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症 • 贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有 恶心、呕吐等
来源
Stel VS, et al. NDT 2009； 24: 3175
Sawhney S, et al. NDT 2009； 24: 3186
内容
• 血液透析患者治疗前准备 • 治疗适应证及禁忌证 • 血管通路的建立（见血管通路） • 抗凝方法的选择及实施 • 透析处方确定及调整 • 血液透析操作 • 维持透析患者的管理及监测 • 血液透析并发症及处理 • 血液透析充分性评估
血液透析患者治疗前准备
• 加强专科随访
– CKD4期患者均应转至肾脏专科随访 – eGFR评估 建议每3月一次
透析处方确定及调整
• 诱导透析期
– 透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标
– 透前应有凝血功能指标
– 治疗处方
• 时间
首次≤2-3h，后逐次增加时间
• 血流量
常150-200ml/min，视情况调整
• 透析器
选择相对小面积透析器
• 透析液流速 常500ml/min，必要时调整
• 透析液成分 常规设定值，除非需要调整
Korevaar JC et al. 前瞻性观察 237 AJKD 2002 Jan;39:108
Traynor JP, et al. 观察调查研 235例 JSAN 2002;13: 究 2125
早期透析能显著改善患者 短期（半年）生活质量， 但对长期（1年及以上） 无影响
CCR=8.3ml/min 晚开始透析预后好
– 纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等
血液透析患者治疗前准备
• 加强患者教育，为透析治疗做好心理准备
– 透析知识教育 • eGFR<20ml/min/1.73m2 或预计6月内 接受HD时开始
– 纠正不良习惯 • 戒烟、戒酒及饮食调控等
• 系统检查及评估，建立病历档案，决定透 析模式及血管通路方式
血液透析患者治疗前准备
• 设定超滤速度 – 根据超滤量及时间确定 – 要求<10-15ml/h/kg (或0.35ml·Kg-1·min-1)
– 治疗时间
• 每周2次 • 每周3次 • 每周总时间
5.0～5.5h/次 4.0～4.5h/次 10小时以上
时间调整 • 延长时间
- 理论超滤速度>10-15ml/h/kg (0.35ml·Kg-1·min-1) - spKt/V<1.2，或URR<65％。 - 虽超滤速度低于10-15ml/h/kg ,但反复发 生透析低血压 - 减少每周透析频率
• 择期建立血管通路
– 上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件 • eGFR<30 ml/min/1.73m2
– 内瘘血管 • 透前3-6m 或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立
– 人造血管通路 • HD前至少3周建立
血液透析患者治疗前准备
• eGFR<15ml/min/1.73m2时，更密切随访
血液透析患者治疗前准备
• 积极处理并发症和合并症
– 贫血 建议血Hb<100g/L开始EPO治疗 维持Hb110-120g/L，不超过130g/L
– 骨盐代谢障碍 建议维持 血钙2.1-2.4mmol/L 血磷0.9-1.5mmol/L 血iPTH 70-110pg/ml
– 血压 建议控制血压< 130/80mmHg – 其它
透析时机的决定
• 肾功能 • 基础病因、合并症、年龄等
适应证
• 急性肾损伤 • 药物或毒物中毒 • 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 • 其它：如严重高热、低体温等
禁忌证
• 无绝对禁忌证 • 下列情况应慎用
-颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗
Ifudu O, et al. Am J Nephrol. 1998;18(3):193
透析开始时机
研究类型
病例数
回顾性
欧洲9个国家或 地区
11,472例
结论
透始平均eGFR= 8.6ml/min
早开始透析预后差
回顾性
Bri Columbia 3372例
Scotland 3927例
总7299例
Bri =8.9ml/min
Scot=7.5ml/min 早开始透析预后差
前瞻性 观察性
139例
预后与透析开始时机 无关
透析开始时机
来源
Hale Waihona Puke 研究类型病例数Korevaar JC et al. 前瞻性观察 253 Lancet 2001; 358(9287):1046
结论
早开始透析（以KDOQI指 南推荐10.5ml/min）可 能对预后有益
– 身体全面评估 每2-4周1次 • 症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血 磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血 气等）、Hb等
• 检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标 • 进行凝血功能评估 • 签署知情同意书
适应证
• 终末期肾病 – 一般指征
• eGFR<10ml/min/1.73m2 • 糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2
苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析 • 透始eGFR越高，生存率越低
Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3186–3192
透析时机（透始eGRF）与预后的关系
与以下因素有关
• 基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析 • 年龄 年龄大者常提早透析 • 合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析