北京市残疾人证申请评定登记表
申请
姓名性别□男□女出生日期
身份证号民族□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□
中专
文化程度
□技校□高中□初中□小学□识字但未上
过学□不识字
政治面貌
□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员□ 未婚
□民主党派□无党派民主人士□群众□ 已婚
婚姻
户口性质□农业□非农业
状况□ 离异
□ 丧偶户籍地
_________区 / 县街/乡/镇居
户籍地
地址/ 村委会号
邮政编码
居住地
_______省 / 市 _______区 / 县街 / 乡 /
镇
居住地
地址居/ 村委会号
邮政编码
固定电话移动电话电子邮箱
□代理人固定电话
性别□男□女联系方式
□监护人
（签字 / 手印）
移动电话身份证号与本人关系
证件申请类型□新申请□换领申请□补办申请□变更申请
申请残疾类别□视力残疾□听力残疾（存在两种或两种以上残疾为多重残
疾）□肢体残疾□智力残疾
个人免冠照片
（2 吋）
□注销申请□言语残疾
□精神残疾
本人身份证复印件粘贴处：申请人声明：
签字：
年月日
受理
受理意见：（单位盖章）
经办人（签字）：理事长（签字）：
年月日
1
WORD格式
残
疾
□ 肢体
残疾
□ 听力
残
疾
□ 智力
残
疾□ 言语
残
疾□ 一级
□ 脑性瘫
痪□ 周围血管疾病□ 交通事故□ 中毒
医学（目测）诊断
致残主要原因（不超过两
项）
□ 肿瘤□ 脊髓损伤□ 其他□ 发育畸
形
□ 一级□ 遗传、先天异常□ 角膜病□ 屈光不正□ 其他
□ 二级或发育障碍□ 视神经病变□ 弱视□ 原因不明□ 三级□ 侏儒症□ 骨关节病□ 脑外
伤□ 原因不明
□ 三级□ 白内障□ 视网膜、色素膜□ 外伤
□ 四级□ 青光眼病变□ 中毒
□ 四级□ 其他先天性或发育障碍
□ 地方
病□ 其他外伤
□ 沙眼
□ 脊髓灰质炎□ 脊髓疾病□ 结核性感染
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼□ 脑血管疾病□ 工伤□ 化脓性感染
□ 遗传□ 全身性疾病□ 新生儿窒息
□ 噪声和爆
震
□ 一级□ 母孕期病毒感染□ 中耳炎□ 高胆红素血症□ 其他
肢体残疾一级：
□ 二级□ 传染性疾病□ 老年性耳聋□ 药物中毒□ 原因不明
□ 四肢
瘫□ 截瘫□ 偏瘫□ 单全上肢和双小腿缺失□ 单全下肢和双前臂缺失
□ 三级□ 自身免疫缺陷性疾病□ 早产和低体重□ 创伤或意外伤害
□ 双上臂和单大腿（或单小腿）缺
失□ 双全上肢或双全下肢缺失
□ 四级
□ 四肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失
□ 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
测试耳0.51.02.04.0 kHz 平均听力损失：
肢体残疾二级：
□ 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□ 双上臂或双前臂缺失
右耳dB HL □ > 90dB HL □ > 80dB HL
□ 双大腿缺
失□ 单全上肢和单大腿缺失
□ 单全下肢和单上臂缺失
□ 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障
碍
□ 三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除
外）
左耳dB HL □> 60dB HL□ > 40dB HL
肢体残疾三级：
□ 双小腿缺
失
□ 单前臂及其以上缺
失
□ □大待腿诊及其以上缺失
单
本底噪音：
dB
（ A ）
□ 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
□ 双手拇指或双手拇指以外其他手指全
缺失
□二肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（二级中的情况除外）
伴随言语能力情况：
肢体残疾四级：
□ 单小腿缺
失
□ 双下肢不等长，差距
在 5 厘米以上（含 5 厘米）□ 脊柱强（僵）直
□ 无听觉言语功能
□ 脊柱畸形，后凸大
于
70 度或侧凸大
于45 度
□ 单手拇指以外其他四指全缺
失
□ 单侧拇指全缺失
□ 单足跗跖关节以上缺
失□ 双足趾完全缺失或失去功能
130 厘米的成年人）
□ 基本无听觉言语功能
□ 侏儒症（身高不超
过□ 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍□ 类似上述的其他肢体功能障
碍□ 听觉言语交流障
碍
□ 一级□ 遗传□ 发育畸形□ 其他外伤
□ 有一定的听觉言语功能
□ 二级□ 感染性脑疾病□ 营养不良□ 交通事故□ 唐氏综合症
□ 脑梗
死□ 帕金森氏病
□ 癫
痫
残疾类别残疾等级□ 二级
□ 视
力
□ 脑性瘫
痪
□ 脑出
血
□ 多发性硬化
□ 中
毒 □ 三一级 □ 内分泌障碍
□ 脑血管病 □ 伤害
□ 产伤
□ 二级 □ 新生儿病理性黄疸
□ 脑炎
□ 脊髓侧索硬化
□ 早产、低体重和过期产
□ 脑囊虫病 □ 脑外伤 □ 孤独症
□ 三级 □ 腭裂
□ 喉、舌疾病术
后 □ 肝豆状核变性 □ 其
他
□ 四级 □ 惊厥性疾病 □ 精神病
□ 中毒与过敏反应
□ 四级 □ 智力低下
□ 听力障
碍 □ 重症肌无力 □ 原因不
明
□ 胎儿和新生儿窒
息 □ 产伤 □ 不良社会文化因素
□ 早产、低体重和过期产
□ 工伤
□ 其
他
障碍类别：
□ 失语 □ 物质代谢、营养疾患 □ 母孕期外伤及物理伤害 □ 原因不明
□ 运动性构音障
碍 □ 器官结构异常所致的构音障碍 □ 发声障碍
□ 儿童言语发育迟滞 □ 听力障碍所致的语言障碍 □ 口吃
语音清晰
度：
□ ≤25 □ 26-39 □ 40-54 □ 55-75 发展商（ 0-6 岁）： 极重
度 重度 中度 轻度
□ ≤10% □ ≤25% □ ≤45%
□ ≤65% 言语能力： 极重度 □ 20-34 重度 □ 35-49 中度 □ 50-69 轻度
智商（ 7 岁以上）： □ ＜ 20
□ 不会说话或虽能说，说不出 □ 只会说几个单词或连贯说话很困
难
适应性行为： □ 极重度缺陷 □ 重度缺陷 □ 中度缺陷 □ 轻度缺
陷
□ 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 □ 初步对话，词少，不流
畅 □ 基本上能交谈，不太清楚 □ 说话正常，声调尚佳 □ 其他
□ 痴呆
□ 谵妄 □ 器质性人格障碍 □ 使用精神活性物质所致的障碍 □一级 2 □二级 □ 其它器质性精神障碍 □ 其它精神病性障碍 □ 分裂型障碍
诊断（目测）建议：
建议残疾类别：
医学（目
建议等级：
测）诊断
诊断（目测）人（签字）：
建议
（单位盖章）
年月日
备注
残疾评定
评定结论：（评定委员会盖章）经办人（签字）：主管理事长（签字）：年月日
□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾残疾□ 一级□ 二级残疾类别
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
等级□ 三级□ 四级残疾人
证号
备注
变更
批准人时间事项
（签字、单位盖章）
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