1-1 霍乱个案流行病学调查表表
口口口口病例编码口口-口地区国标编码口口口口口口口
一般情况1. ）家长姓名（若为14岁以下儿童，1.1 姓名
口（1）男（2）女别1.2 性
口口 1.3 年龄（岁、月）
口（岁龄2）月龄年龄为（1）口口 1.4 职业
5）保育员（4）教师（（2）散居儿童（3）学生（1）幼托儿童）民工）工人（10服务（（7）商业8）医务人员（9（6）餐饮食品业
）离退人员部职员（15牧民（13）渔（船）民（14）干（11）农民（12））不详注明）（18 （（16）家务及待业（17）其他口 1.5 文化程度
高中（5）（3）小学（4）初中（1）学龄前儿童（2）文盲
）不详上（7（6）大学及以 1.6 现住址
1.7 户口地
1.8 工作（学习）单位
），联系电话（办），（手机联1.9 系人
发病情况2.
口口口时口口口口口日 2.1 起病日期年月
2.2 发病地点
口口口口口时口口口月日 2.3 首诊时间年
2.4 首诊单位
2.5 诊断医院
口口口口口口口口日时告时2.6 报间年月
口）是（2）否是2.7 否住院（1 时日月年时间2.7.1 住院口口口口口口口口- 1 -
2.7.2 出院时间年月日时口口口口口口口口
2.7.3 出院依据口（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他
3. 临床资料
3.1 临床症状
3.1.1 感染类型（1）病人（2）带菌者口
3.1.2 腹泻（1）有（2）无口
3.1.3 每天最多腹泻次数口口
3.1.4 腹泻时粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口
3.1.5 腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口
3.1.6 腹痛（1）轻微钝痛（2）较重钝痛（3）绞痛（4）无口3.1.7 呕吐（1）先泻后吐（2）先吐后泻（3）无口
3.1.8 发热（1）有（2）无最高体温℃口
3.1.9 腓肠肌疼痛（1）有（2）无口
3.1.10 失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度（4）无口
3.1.11 临床类型（1）重（2）中（3）轻口
3.2 诊断依据
3.2.1 感染者发现方式
（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所
（5）其他（注明）口
3.2.2 确诊依据（1）临床（2）病原学口
3.2.3 采样时间年月日时口口口口口口口口
3.2.4 送检时间年月日时口口口口口口口口
3.2.5 送样单位
3.2.6 检验结果报告单位
3.2.7 检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口
3.2.8 检验结果口
（1）O1群小川型（2）O1群稻叶型（3）O1群彦岛型（4）O139群（5）疑似霍乱弧菌
3.3 病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口
4. 流行病学调查
4.1 传染源和传播途径的追溯（病前5天内）
4.1.1 外出史（1）有（2）无口
4.1.1.1 去过何地
在该地有无下列活动
- 2 -
4.1.1.2 住宿（1）有，在（2）无口4.1.1.3 用餐（1）有，在（2）无口4.1.1.4 带回食品（1）有食品名称（2）无口
4.1.1.4 该地有无同样疾病（1）知道，有（2）不清楚（3）该地未有报告口4.1.2 外人来家（1）有（2）无口
4.1.2.1 来自何地
4.1.2.2 该地同样疾病（1）知道，有（2）不清楚（3）该地未有报告口
来后有无下列活动：
4.1.2.3 在家住宿（1）有（2）无口
4.1.2.4 在家用餐（1）有（2）无口
4.1.2.5 带来食品（1）有食品名称（2）无口
4.1.3 接触过同样病人（1）有（2）无口
4.1.3.1 接触时间年月日时口口口口口口口口
4.1.3.2 接触地点
接触方式：
4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口
4.1.3.4 同住（1）有（2）无口
4.1.3.5 护理（1）有（2）无口
4.1.3.6 其他（1）有（2）无口
4.2 饮食情况（病前5天内）
4.2.1 饮生水（1）有（2）无口
所饮生水种类
4.2.2 生活用水水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3 吃生冷食品（1）有（2）无口
4.2.4 生冷食品名称，购买地点，
食用地点：
4.2.5 熟食（1）有（2）无口
4.2.6 熟食品名称，购买地点，
食用地点：
4.2.7 其他怀疑食品名称，购买地点，
食用地点：
4.2.8 在外就餐史（1）有（2）无口
4.2.9 就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口
就餐具体地点名称，
- 3 -
就餐时间（开始）年月日时口口口口口口口口
4.2.10 同餐人数人口口口
5. 疫点处理
5.1 疾控中心接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2 疾控中心到达现场时间年月日时口口口口口口口口
5.3 疫点个口口
疫点具体地点（多个时均填写）：
5.4 范围户个口口口口
5.5 解除时间年月日时口口口口口口口口
5.6 终末消毒时间年月日时口口口口口口口口
5.7 病人隔离（1）是（2）否口
5.8 隔离地点（1）住院（2）在家口
5.9 解除隔离时间年月日时口口口口口口口口
5.10 病人粪检情况
第五次第二次第三次第四次第一次
时间
结果
6. 小结
调查者单位调查者
审查者调查日期
- 4 -
表1-2霍乱病例个案调查信息一览表
注：病例分类、实验室结果、危险因素调查结果请在相应栏目下填写对应内容的序号或者食物等名称
填表人：填表单位：填表日期：- 5 -
表2 腹泻门诊病人登记表（医院名称：门
诊：）
表4 霍乱菌株登记表
填表人：填表日期：年月日报告单位：
- 6 -
表3 腹泻病人登记检索报表
县（区、市）年月旬
填表人：填表日期：年月日报告单位：
表5 霍乱弧菌环境和食品监测阳性标本登记表
填表人：填表日期：年月日报告单位：- 7 -
表6 霍乱弧菌环境和食品监测统计月报汇总表
（省市县年月）
填表人：填表日期：年月日报告单位：- 8 -
附表7 霍乱病例/带菌者/接触者粪便标本送检单（样单）第
页
备注：患者姓名：5岁以下患儿加注家长姓名。
粪便性状：1.鲜血样便；2.血便相混；3.脓血便；
4.黑便；
5.粘液便；
6.米泔水样便；
7.水样便；
8.稀便；
9.正常便
报告单位：日年月
填表日期：填表人：
表8 疫点、疫区外环境及食品
霍乱弧菌检索登记表
编号样品名称a 取样地点期采样日检验日期分离结果血清群/生a. 准确描述样品的名称。
b. 不属于O1群和O139群的霍乱弧菌菌株，未能确定
血清群时按非O1/非O139群记录。
填表人：填表日期：年月日报
告单位：
表10 密切接触者登记管理表
- 9 -
接触（暴露）方式：①共同饮食②排泄物③生活接触④其他1.接触（暴露）地点：①家中②聚餐地③单位④其他 2.注：医学观察结果：①正常②发病③带菌（发病与带菌需注明日期）3.
报告单位：日月年填表日期：填表人：
- 10 -
表9 疫点、疫区相关人群、外环境及食品
霍乱弧菌检索统计汇总表
填表人：填表日期：年月日报告单位：
- 11 -
表11-1 疫点随时消毒工作记录
编号
患者姓名：
期：诊断日：传染病诊断名称点：消毒地
象：消毒处理对
式消毒方作用时度或强度间（min）作用浓子对象期消毒日消毒因
备注：1、消毒剂名称：有效成分含量：失效期限：
2、应用浓度的配制：
执行消毒单位：
执行消毒人员：填表日期：
- 12 -
表11-2 疫点终末消毒工作记录
编号：
名：患者姓：确诊日期传染病诊断名称：
死亡痊愈住院转院迁居转移类别：消毒地点：：电话人：联系通知消毒单位：
时月日毒日通知消期：年
完成消毒日期：年日时月
对象）作用浓度或强度作用时间（min 消毒方式消毒因子
备注：1、消毒剂名称：有效成分含量：失效期限：2、应用浓度的配制：
执行消毒单位：
执行消毒人员：填表日期：
- 13 -
附表12 霍乱暴发调查关键信息汇总表
- 14 -。