XX特种设备检验院质量记录
电梯检验申请表
文件编号：记录编号：
检验地点
市（县）区路(街) 号巷)
使用单位
机构代码
使用登记
|
编 号
注册代码
用户编号
规格型号
产品编号
{
制造日期
制造单位
使用单位安全管理人员及电话
施工单位许可证编号、联系人及电话
电梯名称及
主要参数
,
□曳引式客梯，□观光电梯
□无机房客梯，□病床电梯
（使用单位公章）
年 月 日
施工单位经办人签名：
*
（施工单位公章）
年 月 日
受理经办人签名：
（受理专用章）
年 月 日
□曳引式货梯，□汽车电梯
□无机房货梯，□杂物电梯
□液压客梯， □液压货梯
□自动人行道，□自动扶梯
额定载重量kg，额定速度：m/s
层站：层站门，控制方式：
梯级宽度：/mm，倾斜角度：/°
提升高度：/m，使用： □ 安装，□ 改造，□ 重大维修
□ 定期检验
上次检验合格有效期至： 年月日
□ 复检
上次检验报告编号：
检验
单位
名称：
地址： 邮编：
&
电话：
备注
1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表》；
2.本表一式两份，检验机构受理后，第一联交使用单位，第二联交检验单位；
3.请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在安全检验合格有效期届满前1个月提交定期检验申报。
使用单位经办人签名：