入院途径□1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
治疗类别□1.中医（1.1中医1.2民族医） 2.中西医 3.西医
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码
门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码
实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3. 否临床路径管理：□ 1.完成 2.变异 3.退出 4.未入
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：
诊断符合情况：1.门诊与出院□ 2.入院与出院□ 3.术前与术后□ 4.临床与病理□
5.放射与病理□ （0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定）
抢救情况：抢救次 成功次
同城互认：1. 无□ 2. 影像检查□ 3. 检验检查□ 4. 病理检查□ 9. 其他□
说明：医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：
8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：
卢氏县中医院
中 医 住 院 病 案 首 页
医疗付费方式：□
健康卡号： 第 次住院 病案号：
姓名性别□ 0.未知的性别1.男 2.女9.未说明的性别出生日期年月日年龄岁国籍（年龄不足1周岁的）年龄月 （新生儿年龄≤28天）年龄天新生儿出生体重（一孩克二孩克）新生儿入院体重克
身份证件类型□0.居民身份证1.护照2.港澳台居民身份证/通行证4.旅行证据9.其他身份证件号码
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
重症监护室名称
进入重症监护室时间（ 年 月 日 时 分）
转出重症监护室时间（ 年 月 日 时 分）
危重病例：□ 0.否 1.是疑难病例：□ 0.否 1.是MDT病历：□ 0.否 1.是
单病种病例：□ 0.否 1.是日间手术病例：□ 0.否 1.是教学查房病历：□ 0.否 1.是
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治:
中医骨伤:针刺与灸法:中医推拿治疗:中医肛肠治疗:中医特殊治疗：）（14）中医其他:（中药特殊调配加工 ：辨证施膳：）
身份证件不详的具体原因□1.三无人员2.新生儿未办理3.无完全民事行为能力4.意识障碍9.其他
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他
现住址省（区、市） 市 县电话邮编
户口地址省（区、市） 市 县邮编电话
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否
使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否
出院中医诊断
疾病编码
入院病情
出院西医诊断
疾病编码
入院病情
治疗转归
主病
主要诊断
主证
其他诊断
入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无治疗转归：1.治愈 2.好转 3.未愈 5.死亡 9.其他
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术类别
手术及操作名称
手术及操作者
切口类别
愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
手术类别：1.择期手术 2.急诊手术
切口类别：0.0类切口 1. Ⅰ类切口 2. Ⅱ类切口 3. Ⅲ类切口
愈合等级：1.甲 2.乙 3.丙 9.其他
离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：