× × 事 故 调查报告
故 调查报 告由 国务 院有 关
部 门 批准和 发 布，民航 总 局转发。 由民航总局或者地区管理 机 构组织 的事故 调查 ，事 故 调查报 告由民航 总 局批 准，并负责统一发布。
结束阶段—总结、资料存档
事故调查结束后，组织事故调查的部门 应当对事故调查工作进行及时的总结， 对事故调查的文件、资料、证据等清 理归档并永久保存
米。直接损失51.5万美元，构成重大航空地面事故。
2、事故调查的目的 事故调查的目的是查明发生事故的原因，提出 安全建议，防止事故的再次发生。而不是为 了分摊过失或责任。
2、事故调查的原则
（1）独立调查原则
调查应当由事故调查组独立进行，任何其他单位
和个人不得干扰、阻碍调查工作。 （2）客观原则 调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨， 不得带有主观倾向性。 （3）深入调查原则
14648—93； 1993年10月16日发布。
二、基本概念及事故调查的目的、原则
1、民用航空器事故的定义 民用航空器事故，是指民用航空器飞行事故和民用航空 地面事故。
民用航空器飞行事故，是指民用航空器在运行过程中发
生的人员伤亡、航空器损坏的事件。 民用航空地面事故，是指在机场活动区内发生航空器、 车辆、设备、设施损坏，造成直接经济损失人民币 30万元以上，或导致人员重伤、死亡的事件。
事故时间 事故地点 航空器经营 人、类别、 型号 事故简要经 过……
接报事故：民航总局事故调查职能部门应详细记录事故 发生的时间、地点，航空器运营人、类别、型号，事故简 要经过，伤亡人数、航空器损坏程度等基本信息。
准备阶段2—通知相关部门
通知总局的 各职能部门， 与此次飞行 有关的各单 位
通知相关部门：通知总局各职能部门；通知国务院各部
委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、
维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后， 应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、 工具、设备等
准备阶段3—组建事故调查组
事故调查组应由委任或者聘任的事故调查员和临时 聘请的专家组成 。
准备阶段4—赶赴现场
任何情况下，参加事故调查的人员都应利用各种有效
的交通工具和方式尽快到达事故现场，以获得尽可能
完整的事故现场原貌。有关部门应当为事故调查人员 尽快到达事故现场提供帮助。
调查阶段1—现场调查
询问了解事 故有关情况
事故时 间 发生经 过
现场调查包括：事故基本情况的了解；事故现场的接管； 事故现场的安全防护，事故现场的调查（现场照相、摄像， 调查航空器和发动机状态，机上乘员调查，残骸的处置，
民航事故案例分析
一、事故调查的法规文件依据 二、基本概念及事故调查的目的、原则
三、事故调查的程序
四、事故调查报告
一、事故调查的主要法规文件依据
1、国际民航组织文件：《航空器事故和事故征候调查》
（《国际民用航空公约》附件13）；
2、民航总局规章：《民用航空器事故和飞行事故征候 调查规定》（CCAR—395—R1 ）自2007年4月15日起 施行 ； 3、规范性文件：《民用航空器飞行事故调查程序》 MD-AS-2001-001,2001年7月20日发布。 4、标准：.《民用航空器飞行事故等级标准》GB—
调查应当查明事故发生的各种原因，并深入分析产生
这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维
修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及 其实施方面的缺陷等。 (4) 全面原则 调查不仅应查明和研究与本次事故发生有关的各种原
因和因素，还应当查明和研究与本次事故发生无关，
但在事故中暴露出来的或在调查中发现的可能影响飞 行安全的问题。
三、事故调查的程序
准备阶段 调查阶段 分析阶段 审查阶段 结束阶段
1.接报事故 2.通知相关 部门 3、组建事 故调查组
1.现场调查 2.专项验证、 实验调查
1.事故原因
1.调查报告 草案 2.报告草案 的审查 3、调查报 告的批准、 发布
1.总结、
2.事故结论
3.安全建议
资料存档
4.赶赴现场
准备阶段1—接报事故
黑匣子

“黑匣子”是飞机专用的电子记录设备之一， 名为航空飞行记录器（Flight Recorder）。里面 装有飞行数据记录器和舱声录音器，飞机各机 械部位和电子仪器仪表都装有传感器与之相连。 它能把飞机停止工作或失事坠毁前半小时的有 关技术参数和驾驶舱内的声音记录下来，需要 时把所记录的参数重新放出来，供飞行实验、 事故分析之用。黑匣子具有极强的抗火、耐压、 耐冲击振动、耐海水（或煤油）浸泡、抗磁干 扰等能力，即便飞机已完全损坏黑匣子里的记 录数据也能完好保存。世界上所有的空难原因 都是通过黑匣子找出来的。
民航地面事故案例
1999年2月13日，国航机务从机库往外拖747飞机时，747
飞机右翼与一架767飞机左水平尾翼相撞，损失32万，
构成一般航空地面事故。 1996年6月14日，国航747飞机在斯德哥尔摩机场落地后， 滑向17号停机位，未到停机线时，左机翼与廊桥相撞， 经查，机翼距机身2米处被撞一个洞，面积为1.5X0.5
证人调查，航空医学调查等）
调查阶段2—专项验证、实验调查
各专业调查小组在整理、分析现场获得的信息、资料、证 词、证据的基础上，为解决疑难问题，需要进行专项试验、 验证工作，为事故原因综合分析提供依据 。
分析阶段1—原因分析
事故原因分析
直接原因 间接原因
人的不安全行为 物的不安全状态
技术原因 培训原因 安全管理
应当 由事故 调查组组
长负责组织完成。
发 生 经 过
责任认定 防
范 处理建议 措 施
事故 原因 性质
人员 伤亡 损失 情况
审查阶段2—调查报告草案的审查
组织事故调查部门
的航空安全委员会负
责对事故调查报告草 案进行最终审查
审查阶段3—调查报告的批准、发布
由国务院或者国务院授权 部 门组织 的事故 故结论 是对事故调查结 果和在调查 中确定的各种原因 的陈述
分析阶段3—安全建议
为了预防同类事故的再次发生，应当对调查中确定的各种 事故原因和影响飞行安全的所有因素，向相关部门提出改进 安全的建议 。
审查阶段1—形成调查报告草案
× × 事故调查报 告
单位 概况
事故 调查报 告草案