止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺点，每日1次，保持病 室清洁，紫外灯照射30min/d，遵医嘱服用抗生素抗头部感染， 引流时间开颅术后3-4天，一般不超过7天
每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要
对引流袋口进行严格消毒。
脑室引流高度
1 2 3 4
成人1O～15 cm
儿童 5～10cm
护理措施：
清理呼吸道无效 与呼吸道内分泌物不能排出有关
护理措施：
呼吸道护理：翻身，叩背，及时吸痰，监测血氧饱和度。定时做雾化，
若痰液粘稠不易吸出，可适当增加雾化次数，必要时给予纤维支气管镜 吸痰
护理措施：
体温过高
与体温调节中枢受损有关?
护理措施：
高热护理：采用四肢大血管冷敷，头枕冰袋及并应用冰毯机等物理降温
高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量
back28
观察引流物性状
正常脑脊液无色透明，无沉淀 术后1-2 d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性. 如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加
深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急
诊手术止血
发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、
颅内肿瘤或炎症导致脑脊液产生或吸收障碍，引起颅内
压明显增高，出现脑疝症状而不能立即手术时，可行脑 室外引流作为急救措施。
开颅术后，尤其是脑中线部位或后颅窝手术后，在短时
间内不能保证脑脊液循环通畅者。
脑室严重感染时，需进行持续引流和注入抗生素作为治
疗者。
需较长时间测定脑室内压力者 脑室造影
正常脑脊液是无色、清亮、透明的。若脑室内出血或正常脑室手术
后，脑脊液可呈血性，但此颜色应逐渐变浅，至清亮。若引流液的 血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为脑室内再出血，此刻 在保持引流通畅的同时，应尽早行CT检查以查清病因，调节引流瓶 悬挂的高度可控制脑脊液的流速。
切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬
呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检 back
保持引流管的通畅
引流管不可受压、扭曲、打折、成角
肉眼观察在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻
璃管中的液面可随患者的心跳和呼吸上下波动，波 动不明显时，可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉使颅 内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面 随即下降，证明引流通畅
3 只能说出单词 4 言语错乱 屈曲：收 回 自主
轻侧的情况进行评分
有人工气道的患者进行语言评分时应采
2 只能发音
屈曲：去 皮层
命令
伸展
疼痛
用 （见下表）
1
无反应
无反应
无反应
无反应
（六）脑室持续引流中的故障处理
（1）防止引流管曲折：护士应随时检查 并保持引流管位置正确，尤其在翻身或 进行各项护理操作后均应仔细检查，如 发现曲折应及时纠正。（2）防止引流管 阻塞：若引流管被血凝块或沉淀物阻塞， 应通知医生检查，必要时需更换引流导 管。
护理措施
-----戴晓军
护理诊断：

清理呼吸道无效 与呼吸道内分泌物不能排出有关 体温过高 与体温调节中枢受损有关?
营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量增加 有关

有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、局部受压过久有关 有感染的危险:与患者长期卧床,不能自行咳痰，头部伤口未愈合有关 有便秘的危险 有长期卧床、肠蠕动减慢和饮食结构改变有关 自理能力缺陷:与意识障碍有关 有废用综合症的危险 与患者长期卧床，肢体不能活动有关
关
护理措施：
三天未解大便者，遵医嘱予灌肠。
护理措施：
自理能力缺陷:与意识障碍有关
护理措施：
予患者做好口腔护理、洗脸、会阴冲洗、擦澡等晨晚间护理。
护理措施：
有废用综合症的危险 与患者长期卧床，肢体不能活动有关
护理措施：
康复科定时予患者做康复锻炼、保持肢体功能位。
相关知识
拔管护理f
脑室引流的术后护理
一般病情观察
术后至少24 h内每隔30～60 min细心观察患者的意识、瞳孔、呼
吸、
脉搏及血压体温的变化并做好详细的记录。注意观察患者有无恶心、呕吐、头痛等 颅内压增高症状，如有异常，及时告之医生处理。
一般护理
绝对卧床休息，床头抬高
15°～30°，以利静脉回流，降低颅内压。保持病
语言回答 （Verbal response）
答非所问
用词错乱
4
3
只能发音 不能发音
2 1
运动
指令内容 反应情况 积分 图示
按指示运动
运动反应 （Mortor response）
6
对疼痛能定位
5
对疼痛能逃避
4
刺激后双上支屈 曲 刺激后四肢强直
3
2
对刺激无反应
1
意识水平－GCS
使用镇静和（或）肌松药物时应遵循
平卧位以外耳道为水平面
侧卧位以正中矢状面为水平 b
换引流瓶和 引流调节瓶高度时应避免引流瓶幅 度 升降，以防引起颅内压较大波动。
引流速度及量的控制
正常脑脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分泌量400～500ml。在颅
内有继发感染，出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌 量将增加。
----万飞燕
脑室引流管的护理
内容纲要
1
概
述
2
脑室引流临床意义
3
脑室引流管护理要点
19
概
解颅内增高的应急性手术。
述
脑室穿刺是指在头顶额部经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，将硅
胶引流管放置于脑室额角，将脑脊液或血液经引流管流出，以缓
是颅脑术后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊
液漏的治疗措施之一
一旦引流管脱出切
不可将其插回脑室 内，应立即用无菌 敷料覆盖创口并协 助医生处理。若为 连接管接头处脱开， 应及时关闭引流管 上端，在无菌操作 下迅速更换一套脑 室引流装置。
6 5 4 3 2 1

语言

正常对答 时有混淆 词不达意 无法理解 无语言
5 4 3 2 1
GCS<8分 表示昏迷
立人工气道 <3分预后不良
提示建
睁眼
指令内容 睁眼 （Eye opening）
反应情况 自动睁眼
积分 4
图示
呼吸睁眼
3
刺痛激 睁眼
2
不能睁眼
1
语言
指令内容 反应情况 回答切题 积分 5 图示
护理措施：
皮肤护理：每2h翻身一次，给予骨隆突处贴痊愈妥保护，给予背部护理，
保持床单位干燥，整洁，无渣屑，及时处理大便
护理措施：
有感染的危险:与患者长期卧床,不能自行咳痰，头部伤口未
愈合有关
护理措施：
做好肺部护理，及时吸痰，侵入性操作注意无菌操作
护理措施：
有便秘的危险 有长期卧床、肠蠕动减慢和饮食结构改变有
拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压
高症状，应及时通知医生
back
GLASGOW昏迷评分
格拉斯哥昏迷评分（Glasgow
Coma Scale)是1974年Teasdale和
Jennett在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷评分。
它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。
措施，体温仍不降者可予亚低温冬眠疗法控制体温。
护理措施：
营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足，机体处于高代
谢状态，需要量增加有关
护理措施：
加强营养：除静脉供给营养外，要适时予鼻饲饮食，肠内营养乳剂，必
要时给予输人血白蛋白等。
护理措施：
有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、局部受压过久有关
脑室引流的临床意义
抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压危急状态
进行脑室系统检查
脑室内手术后安放引流管
颅内感染经脑室注药冲洗
颅内肿瘤合并颅内高压症状患者，可行脑室引流术，以降低颅
内压
脑室引流管护理
严格无菌操作，防止感染a 脑室引流高度b
引流速度及量的控制c
观察引流物性状d
保持引流管的通畅e
护理查房
讲课人： 万飞燕 戴晓军 谭学增
主要内容
病例介绍-----谭学增
护理措施-----戴晓军
相关知识-----万飞燕
病别：男 年龄：47岁
诊断： 高处坠落伤： 1、脑疝 2、左颞硬膜外血肿 3、左颞骨骨折 4、左颞挫裂伤伴血肿 5、胸10椎体压缩骨折
此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应
、运动反应，通过所得分数
总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。
正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。
意识水平－GCS
睁眼
自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无

运动

4 3 2
1
遵嘱运动 疼痛定位 疼痛躲避 疼痛屈曲 疼痛伸直 无反应
病情简介
于2012-12-30因发热，氧饱和度低再 次转入我科，12-31纤维支气管镜下 吸痰，可吸出黄色痰痂及血性粘痰 经抗感染治疗、营养神经、调节胃肠 功能、肠内营养等对症支持治疗，并 予予双下肢被动驱动治疗，预防双下 肢深静脉血栓形成治疗后， 现患者气管切开，自主呼吸良好，间 断有喘憋，脉氧饱和度稳定在100%， 呼吸频率20次/分左右； 仍有间断发热，应用氯丙嗪药物降温， 物理降温效果不佳；患者意识仍昏迷， 左侧瞳孔5mm，右侧瞳孔2mm，对光 反射消失，右侧眼睫毛反射阳性；患 者四肢肌张力较前降低，四肢大关节 较前稍柔软。