医疗机构自查自纠情况报告表
单位（盖章）： 项目分类
未通过全省统一平台网上采购药品
是否 存在
表现形式
整改方式
涉及 人数
涉及金额
整改结果
备注
采购非中标药品
采购药品高于中标价格
违规加成出售药品 （一） 药品及 不通过医院药事委员会由个人或少数人确定 医用材 本院用药品种及规格 料购销 不通过医院药事委员会由个人或少数人随意
采购药品
违规采购医用设备及医用耗材
采购医用设备及医用耗材过程中收受医药公 司返利或变相返利
医务人员及相关人员收受药商或供货商回扣
项目分类
是否 存在
在医疗服务中开“大处方”、滥检查
在医疗服务中开单提成、收受或索要“红包 ”
接受医药生产、经营企业单位赞助学术、外 出考察活动
在医疗活动中违规为医药营销人员提供用药
（二） 信息、发布虚假医疗广告、有偿转诊
医疗服 务及收
医疗单位中科室入挂钩
表现形式
在医疗服务活动中自立项目收费
在医疗服务活动中分解项目收费
在医疗服务活动中重复计费
领导签字：
填表人：
整改方式
涉及 人数
涉及金额
整改结果
备注
填表时间：