万古霉素病例
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鞘内脑室注射的并发症和注意点
鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下腔，毒 性反应大,剂量过大可引起脑膜或神经根刺 激症状和蛛网膜下腔粘连,甚至惊厥、昏迷、 死亡，脑室更甚。
稀释、缓慢注射。
充分告知。
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谢谢
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万古霉素病例
神经外科的常见医院感染部位分布
感染率%
60% 55.10%
50%
40%
30%
20% 10%
11.23% 11.57%
5.61%
5.44%
5.27%
0%
下呼吸道 手术切口 颅内
泌尿道 皮肤软组织 胃肠道
1.87% 血液
3.91% 其他
余英教等.神经外科住院患者医院感染分析. 中华医院感染万学古杂霉志素2病00例4;14(9):996-8
第11天 WBC 20×106/L 糖 2.8mmol/L, 蛋白 0.8g/L
结果：痊愈出院。
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鞘内阶梯浓度用药治疗术后颅内葡萄球菌感染的临床研究 ——深圳市人民医院神经外科
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
31例患者，单纯鞘内给药，1次/d,剂量从20 mg、40 mg、 60 mg、80 mg、100 mg、120 mg、140 mg逐日递增,共7 d。
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鞘内和脑室内注射稳可信脑脊液浓度
鞘内注射25mg脑室中万古霉素浓度，各时间点测 定值均高于抑菌浓度的10倍，其中腰穿后4 h及8 h浓度达到70 mg/L以上。
Bettina等比较脑室内注入万古霉素10 mg/d与经 静脉每6 h注入万古霉素500 mg后，脑脊液内万 古霉素浓度分别最高为565.58 mg/L和1.73 mg/L， 脑脊液中的药物浓度，脑室内注入是静脉注入的 300多倍，而用量仅为后者的1/1000。
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Case 1
女性，76岁，SAH入院，左侧PcoA破裂， Hunt-Hess Ⅲ 级，FisherⅡ级。第3天行球囊 Remodeling动脉瘤栓塞术，术后12h因急性脑 积水行脑室外引流，患者神志清醒。 外引流第7天出现T39.1oC，第8天T39.5oC
CSF：WBC 3240×106/L，中性80%， RBC 24000×106/L， 蛋白 2.0g/L，糖 1.8 mmol/L， CSF细菌培养阴性。
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颅内感染定义
颅内感染Harrison标准：
(1)临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺 激征阳性;
(2)脑脊液中白细胞数﹥1180×106/L、脑脊 液中糖定量﹤1.9 mmol/L，蛋白定量 ﹥2200 mg/L;
(3)脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。
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潜在性颅内感染的标准
具有引发颅内感染的危险因素
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我们的经验
轻中度感染：静脉给药+腰大池持续引流 中重度感染：静脉给药+鞘内注射 脑室感染：静脉给药+脑室注射 脑室积脓：双侧脑室置管持续冲洗
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稳可信的给药剂量
鞘内注射的剂量 ：20-50mg
脑室注射剂量： 20mg
脑室持续冲洗： 经验100mg/500ml，24h 维持，注意进出量。
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治疗方法：稳可信 2.0 静脉给药 q12h 试夹管后拔除外引流，改腰大池持续引流 疗效：用药后第6天，体温恢复正常
第8天 WBC 190×106/L
RBC 40×106/L
第11天 WBC 1×106/L
糖 3.2mmol/L, 蛋白 0.9g/L
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结果：感染控制，行V-P分流后痊愈出院。
治疗2～3 d后逐渐改善,5～7 d即出现颅内压降低,体温、 脑脊液生化及常规指标趋于正常;治疗前与治疗后3～7d各 项指标差异明显(P<0.05),无并发症发生。
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稳可信鞘内和脑室注射的安全性和有效性
对于万古霉素的鞘内注射一直存在着争议，但随着国内外 研究的深入，万古霉素鞘内注射的安全性及有效性得到共 识。
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静脉使用稳可信脑脊液浓度
病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可 达有效治疗浓度 达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的MIC90（0.53.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MIC90（3.14.0mg/L），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度 （2.5-5.0mg/L）
王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓万度古. 北霉京素医病学例, 2002;24(5):318-320
国内报道每次鞘内注射的万古霉素浓度可达到5 g/L，每次 5 ml，严重颅内感染的患者可每6 h一次。
Luer等认为，成功治愈神经系统感染，脑脊液内注射万古 霉素是必要的。
Bettina等对颅内感染10例进行对照试验，5例使用万古霉 素0.5 g 4次/d静滴;另外5例使用脑室内注射万古霉素10 mg/d，最终两组均得到治愈，随访6个月无复发，影像学 检查未见中枢神经系统影像改变。
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Case 2
男性，26岁，右侧中颅底脑膜瘤入院，行 开路肿瘤切除术。
术后第9天、10天连续发热T39.1oC ，
CSF指标 WBC 1450×106/L RBC 40×106/L
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治疗方法：稳可信 2.0静脉给药 稳可信50mg鞘内注射
疗效：第5天 体温恢复正常 WBC 80×106/L RBC 20×106/L
腰穿检测脑脊液白细胞数为(100～ 1000)×106/L个 白细胞/红细胞＞1/500 脑脊液白细胞呈上升趋势
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神经外科颅内感染原因
开颅术后感染 脑室外引流 V-P分流术后 外伤引起的颅内感染
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颅内感染的给药途径
静脉 鞘内 （1）单纯抗生素 （2）脑脊液置换 脑室
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