经营性质
□个体/民营企业 □国有企业 □三资企业 □其他
保险地点
行业类型
证件类型：
□组织机构代码证 □税务登记证 □工商登记证 □营业执照注册号
证件号码
以往出险损失情况
（时间、原因、损失金额）
投保明细
赔偿限额
每次事故赔偿限额
其中：雇员每人人身伤亡赔偿限额
第三者每人人身伤亡赔偿限额
每次事故抢险救援பைடு நூலகம்用赔偿限额
司法管辖
□中华人民共和国司法（港、澳、台除外）
□中华人民共和国司法（包含港、澳、台）
□世界司法（美、加除外） □世界司法（包含美加司法）
付费日期
年 月 日 前
付费约定
1、投保人应按约定交付保险费。
2、约定一次性交付保险费的，投保人在约定交费日后交付保险费的，保险人对交费之前发生的保险事故不承担保险责任。
中国平安财产保险股份有限公司
PING AN PROPERTY&CASUALTY INSURANCE COMPANY OF CHINA,LTD.
平安安全生产责任保险投保单
投保须知：
1、本投保单和《平安安全生产责任保险条款》及附加条款是保险合同的组成部分，请您仔细阅读《平安安全生产责任保险条款》及附加条款，特别注意有关责任免除、投保人、被保险人义务的规定。
3、约定分期交付保险费的，保险人按照保险事故发生前保险人实际收取保险费总额与投保人应当交付的保险费的比例承担保险责任，投保人应当交付的保险费是指截至保险事故发生时投保人按约定分期应该缴纳的保费总额。
特别约定
1、扩展条款免赔未做特别说明的，适用于主险免赔说明。除另有书面约定外，投保人不按保险单中列明的付费日期交付保险费，本保险合同自逾期之日自动解除，本公司不承担保险责任。
2、
3、请您如实填写投保单，如故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，本公司有权解除保险合同或不承担保险责任，对已支付的赔款，本公司有权要求退还。
4、
3、请您按本保险合同的约定及时交纳保险费。
投保情况
□新保 □续保 （上年保单号： ）
投保人名称
通讯地址
联系电话
被保险人信息
被保险人名称
联系电话
邮编
通讯地址
投保人签名（盖章）：
日期：年月日
2、
2、出险时需提供当地县级以上安全生产监督管理出具书面安全生产事故认定报告。
3、本保单主险中雇员累计赔偿限额200万，每次事故赔偿限额100万，每人死亡赔偿限额20万，每人伤残赔偿限额10万，每人医疗赔偿限额5万。
4、无其他特别约定。
投保人声明：
1．本人兹申明上述各项内容填写属实。
2、本人确认已收到了《平安安全生产责任保险条款》及附加条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务），以及付费约定的内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保。
每次事故调查勘验费用赔偿限额
保险期间内总累计赔偿限额
附加险
（投保人可以选择投保此附加险，并缴纳附加险保费）
□附加雇员医疗费用责任保险
每人医疗费用赔偿限额
累计医疗费用赔偿限额
保险期间
自 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止
主险保费
费率
附加险保费
费率
保险费合计
(大写)： (小写)：
免赔说明
每次事故绝对免赔额为元或损失金额的%，两者以高者为准。