实施
（DO）
1.组织学习查对制度，并人人掌握，严格执行三查七对制度。
2.双人核对，送药到口。
3.学习相关用药知识。
4.对于字迹难辨认的药，必须核查清楚才能发药，必要时请求药房
重新配药。
5.合理安排护理人员上班时间，适当休息。
6.护士长或组长定期检查，确保用药安全。
检查
评估
（Check）
护士掌握查对制度，并严格执行三查七对制度，增强了安全意识。
护理不良事件持续改进表PDCA
护理不良事件持续改进PDCA
2015年4月
存在问题
错将29床口服药发给26床病人。
计划（Plan）
问
题
原
因
1.查对制度落实不到位，未执行三查七对制度；
2.核对程序过于简单，小于3种识别方法；
3.护理人员发药时未执行服药到口制度；
4.理人员缺乏用药相关知识；
5.药袋字迹难辨认；
总结
持续改进
（Action）
1.经采取以上措施，护士掌握查对制度，并能严格执行三查七对制度，增强了安全意。
2.护理工作持续改进。
ห้องสมุดไป่ตู้记录
周敏
日期
2015年4月25日
审阅
胡荣
日期
2015年4月25日
6.护理人员配备不足、工作繁忙，护士疲劳；
7.对护理人员给药风险管理培训不足。
确定目标
严格执行患者身份识别制度，规范操作，双人核对，正确发药，保证用药安全。
改
进
措
施
1.进一步规范细节管理工作。
2.加强对护士的培训，使其熟练掌握各项操作流程。
3.合理安排上班时间和内容。
4.护士长或组长加强督查，确保用药安全。