病历归属 法律证据 书面材料
第三章 病历的保管
❖ 第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管
❖ 第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将 检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病 历归档。
修订原则
❖ 修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有 关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。
概述
❖ 2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。 ❖ 2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和
2014年医疗机构病历管理 规定
修订背景
❖ 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和 《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》 （以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。
第二章 病历的建立
❖ 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。 已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和 身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第二章 病历的建立
明确了病案管理部门 病历质量的管理
第一章 总则
❖ 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患 者的病历资料。
与《侵权责任法》相衔接 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开
其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
运行病历和归档病历排序有所不同。
病案排序—出科病历
2005陕西省病历书写规范
2013版病案管理
住院病案首页
住院病案首页
住院证
入院记录
出院记录、死亡记录
病程记录
入院记录 完整入院记录 病程记录 临床病历讨论记录
术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记 录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、 术后病程记录
《病历书写基本规范》2010年
❖ 病程记录内容 二十三项内容
首次病程记录
日常病程记录 上级医师查房记录
疑难病例讨论记录 交(接)班记录 转科记录
阶段小结
Байду номын сангаас
抢救记录
有创诊疗操作记录
会诊记录
术前小结
术前讨论记录
麻醉术前访视记录 麻醉记录
手术记录
手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录
麻醉术后访视记录 出院记录
附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
第一章 总则
❖ 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规 定。
制定《规定》的目的
第一章 总则
❖ 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
❖ 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基 本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
病历书写要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 格式、时限、准确、真实、签名。
第二章 病历的建立
❖ 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记 录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死 亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、 病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病历的定义
第一章 总则 ❖ 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 《规定》的适用范围
第一章 总则
❖ 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等 效力。
增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。
第一章 总则
❖ 第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责 病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
修订背景
❖ 随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新 问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家 对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有 关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成 2013版《医疗机构病历管理规定》。
死亡记录
死亡病例讨论记录 病重(病危)患者护理记录
正在使用病案目录
新病案目录
第三章 病历的保管
❖ 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立 门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责 保管。 住院病历由医疗机构负责保管。
第二章 病历的建立
❖ 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意 书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、 麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意 书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、 医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
会诊记录
出院记录、死亡记录死亡病例讨论记录
知情同意书及授权委托书
输血治疗知情同意书
术前讨论、重大手术报告、麻醉记录、手术记录、 特殊检查（特殊治疗）同意书
手术清点记录
会诊记录
辅助检查单
病危（重）通知书
配血单
病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料
医嘱单、体温单 护理记录、护理病历 死亡门诊病历
体温单、医嘱单 危重护理记录